Avec plus d'un million de décès annuellement en zones d'endémie, le paludisme grave est un des enjeux prioritaires de santé publique au plan mondial. En France et dans les pays non endémiques, le paludisme grave d'importation reste une infection potentiellement mortelle malgré un niveau de soin élevé. La physiologie et la pathogénie font interagir plusieurs mécanismes complexes : la cytoadhérence des hématies parasitées à l'endothélium vasculaire, la réaction immune et inflammatoire, l'activation des plaquettes et de la coagulation, des polymorphismes génétiques de l'hôte et du parasite, enfin des facteurs contextuels. Le diagnostic de paludisme grave repose sur la mise en évidence de Plasmodium falciparum dans le sang et sur la présence d'au moins un critère clinique ou biologique de gravité comme défini par l'Organisation mondiale de la santé en 2000 et adapté au paludisme grave d'importation en France par les récentes recommandations pour la pratique clinique 2007. Le traitement du paludisme grave d'importation repose sur la quinine par voie intraveineuse, et sur le traitement symptomatique et la surveillance des défaillances viscérales en réanimation. Néanmoins, la meilleure manière de diminuer dans notre pays la mortalité inacceptable de cette maladie passe par une amélioration de la prévention (chimioprophylaxie et information du grand public), et par une amélioration du diagnostic et du traitement au stade de l'accès palustre simple. Au stade de l'accès grave, on peut espérer progresser par l'amélioration globale de la prise en charge symptomatique en réanimation, peut-être par l'artésunate intraveineux non disponible actuellement en France. Enfin, des études sur des molécules neuroprotectrices prometteuses sont en cours.