L'accouchement gémellaire comporte un risque augmenté de dystocie et de morbidité, en particulier pour le second jumeau. Depuis une trentaine d'années, ce fait a entraîné une augmentation continue du taux de césarienne dans les grossesses gémellaires. Aujourd'hui, ce taux dépasse 50 % en France et 70 % dans certains pays industrialisés. Néanmoins, les arguments en faveur de la césarienne élective reposent sur des études en population qui affichent des effectifs impressionnants, mais qui exploitent des registres imprécis et qui reflètent souvent des pratiques contestables comme le montrent les taux élevés de césarienne sur les seconds jumeaux. Les complications de la voie basse sont rares et probablement réductibles par une meilleure formation aux manoeuvres obstétricales et l'utilisation de stratégies clairement définies. Dans les équipes entraînées aux manoeuvres obstétricales, 60 % à 80 % des jumeaux accouchent par les voies naturelles, avec des résultats néonatals comparables à ceux des enfants nés par césarienne. Les recommandations pour la pratique clinique, rédigées par le Collège national des gynécologues et obstétriciens français en 2009, laissent libre choix au praticien en fonction de son expérience dans ce domaine. Notamment, il n'y a pas lieu de recommander une voie d'accouchement plutôt qu'une autre en cas de présentation du siège du premier jumeau, d'utérus cicatriciel, ou de travail prématuré. Si on opte pour un accouchement par les voies naturelles et que le second jumeau est en présentation transverse, il est nécessaire de réaliser une version par manoeuvres internes (VMI), suivie d'une grande extraction. Si le second jumeau est en présentation du siège et que l'opérateur est entraîné, la pratique d'une grande extraction systématique permet de raccourcir l'intervalle entre les naissances et de réduire le risque de césarienne sur le second jumeau. Si le second jumeau est en présentation céphalique haute et mobile, certains pratiquent une VMI, grande extraction systématique, mais cette option nécessite un grand entraînement. La plupart des praticiens optent pour un essai de voie basse spontanée avec rupture des membranes et perfusion d'ocytociques. Les grossesses gémellaires monoamniotiques et les grossesses triples sont classiquement des indications de césarienne, mais plusieurs études ont montré que la voie basse était possible, avec de bons résultats néonatals.