L'asthme difficile à contrôler ne correspond pas à une entité particulière, mais à une étape dans le diagnostic de l'asthme qui requiert la mise en œuvre d'une démarche systématique et standardisée. Il s'agit d'un asthme qui reste mal contrôlé malgré un traitement jugé a priori optimal compte tenu des symptômes sans traitement. La démarche consiste à éliminer un diagnostic différentiel, qui peut toujours compliquer un asthme préexistant, à prendre en compte les facteurs déclenchants tels que les allergènes, les polluants, au premier rang desquels le tabac, ou les facteurs psychogènes. Les diagnostics des formes rares de l'asthme doivent être évoqués et les comorbidités (rhinite, polypose nasale, reflux gastro-œsophagien, obésité) prises en compte et traitées. Enfin, l'observance thérapeutique doit être évaluée. Il ne s'agit pas tant de déceler une interruption du traitement que de mettre en évidence une utilisation inadéquate des inhalateurs proposés. C'est ici que l'éducation thérapeutique est essentielle. C'est seulement à ce stade et à l'issue de cette démarche qu'il est éventuellement possible de constater que le stade de l'asthme est plus sévère que celui initialement considéré et qu'un traitement plus important doit être envisagé. Ce sera alors, à condition que le patient soit déjà traité par de fortes doses de corticoïdes inhalés et des broncho dilatateurs de longue durée d'action, la place de traitements ciblés tels que les anti-immunoglobulines E (IgE) et demain les anti-IL-5. L'indication de ces traitements devra toutefois être pesée selon le phénotype de l'asthme et la probabilité de réponse thérapeutique.