Les formes potentiellement mortelles de paludisme à Plasmodium (P.) falciparum sont définies par les critères de paludisme grave de l'Organisation mondiale de la santé. En France métropolitaine, le paludisme d'importation à P. falciparum qui survient chez des sujets non immuns est souvent grave. Sa physiopathologie fait intervenir deux types de phénomènes : phénomènes mécaniques spécifiques liés au développement intraérythrocytaire du parasite, phénomènes inflammatoires aspécifiques. Cliniquement, le paludisme grave réalise le plus souvent un syndrome de dysfonction multiviscérale, rarement, à part chez l'enfant, un coma fébrile. Le diagnostic biologique de certitude repose sur l'examen au microscope optique d'une goutte épaisse et/ou d'un frottis sanguin. La quinine demeure l'antipaludique de référence. Sa posologie s'exprime en quinine-base si elle est utilisée seule ou en alcaloïde-base si elle est utilisée en association avec d'autres alcaloïdes actifs. Elle doit être administrée par voie intraveineuse, après une dose de charge de 17 mg/kg en 4 heures, à la posologie de 24 mg/kg/24 h, jusqu'à la disparition du parasite dans le sang. L'exsanguinotransfusion, les corticoïdes, l'héparine, l'antibiothérapie systématique n'ont pas d'indication. Le traitement symptomatique qui nécessite la mise en oeuvre de techniques de réanimation doit être réalisé en unité de soins intensifs. Les complications après le début du traitement sont dominées par l'oedème pulmonaire, l'aggravation des troubles de la conscience et l'hypoglycémie. Les complications infectieuses nosocomiales sont fréquentes en raison de l'immunodépression palustre.

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