revues des maladies respiratoires - Organe officiel de la Société de Pneumologie de Langue Française (SPLF)

Article gratuit !

Revue des Maladies Respiratoires
Vol 21, N° 6  - décembre 2004
pp. 1191-1196
Doi : RMR-12-2004-21-6-0761-8425-101019-200510024
Diagnostic des pleurésies (hors cancer)
 

P. Magro [1], M. Ferrandiere [3], E. Hazouard [1 et 2], E. Lemarie [1], A. Rabbat [4]
[1] Service de Pneumologie et Explorations Fonctionnelles Respiratoires INSERM U-618, CHRU Bretonneau, Tours, France.
[2] Service de Réanimation Médico-Chirurgicale, Centre Hospitalier de Blois, Blois, France.
[3] Service de Réanimation Chirurgicale, CHRU Trousseau, Tours, France.
[4] Service de Pneumologie, CHU Hôtel Dieu, AP-HP Paris, Paris, France.

Tirés à part : P. Magro [1]

[1] Service de Pneumologie et Explorations Fonctionnelles Respiratoires, INSERM U-618, CHRU Bretonneau, 37044 Tours Cedex. magro@medicine_tours.fr

Introduction

La plèvre est constituée de deux membranes, la plèvre viscérale qui recouvre le poumon et la plèvre pariétale qui recouvre la paroi interne thoracique et le diaphragme et qui se rejoignent au niveau du hile de chaque poumon. La surface de la plèvre est d'environ 1 000 cm2 et l'espace pleural normal mesure environ 20 µ m d'épaisseur. La vascularisation artérielle de la plèvre pariétale est réalisée par les artères intercostales. La plèvre viscérale est par contre exclusivement vascularisée par la vascularisation bronchique qui se draine dans les veines pulmonaires. Le drainage des lymphatiques de l'espace pleural se fait surtout par la plèvre pariétale. Seule la plèvre pariétale comprend une innervation provenant des nerfs intercostaux et des nerfs phréniques. La plèvre viscérale ne contient pas de fibres nerveuses sensitives. En dehors de son rôle mécanique, la plèvre joue un rôle important dans la résorption de l'œdème pulmonaire. Le volume liquidien physiologique est de 7 à 14 ml et il existe un renouvellement liquidien normal. La pression pleurale normale est d'environ – 5 cmH2O. Pour qu'apparaisse une quantité de liquide alors pathologique dans l'espace pleural, il faut que survienne un déséquilibre entre les débits d'entrée et de sortie [1].

Définition

L'épanchement pleural liquidien est défini par la présence dans l'espace pleural d'une quantité anormale de liquide.

Étiologies des épanchements pleuraux :(tableau II)

On distingue habituellement les épanchements pleuraux de type transsudatifs et de type exsudatifs [1, 2 et 3]. Les transsudats sont liés à une augmentation de pression hydrostatique ou à une diminution de la pression oncotique alors que les perméabilités membranes pleurales demeurent intègres. La présence d'un exsudat traduit le passage de liquide à protéines à travers une membrane pleurale altérée dont la perméabilité a été augmentée quelle que soit la cause initiale (inflammation, infiltration néoplasique, ischémie). Les causes les plus fréquentes d'épanchements exsudatifs sont les néoplasies et les infections. Dix pour cent des épanchements pleuraux restent sans étiologies après enquête diagnostique [1 et 2].

Diagnostic d'une pleurésie

L'approche diagnostique initiale repose sur l'interrogatoire avec recueil des antécédents, un examen clinique, une radiographie thoracique, un bilan biologique sanguin simple (numération formule sanguine, ionogramme sanguin, urée, créatinine, protides, glycémie, taux de taux de déshydrogénase lactique (LDH) et l'analyse du liquide pleural (aspect, biochimie, formule cytologique).

Clinique

Les signes cliniques peuvent associer une dyspnée et une douleur thoracique souvent aggravée par la toux, l'inspiration profonde et les changements de position et pouvant irradier à l'épaule homolatérale. L'inspection peut révéler une diminution de l'ampliation thoracique du côté de l'épanchement. À la palpation, la transmission des vibrations vocales est nulle ou atténuée. La percussion, chez un patient assis et en l'absence de symphyse pleurale, met en évidence une matité. À l'auscultation, il peut exister à la limite supérieure de l'épanchement un frottement pleural. Au sein de la matité, le murmure vésiculaire est diminué.

La présence d'un épanchement pleural est responsable d'un profil fonctionnel respiratoire restrictif et d'anomalies des rapports ventilation-perfusion [1]. Le retentissement gazométrique de l'épanchement pleural est variable selon le volume de l'épanchement mais est lié au degré d'atteinte parenchymateuse associée. Des signes d'insuffisance respiratoire aiguë peuvent être présents en cas d'épanchement abondant ou de pathologie respiratoire associée.

Radiographie de thorax

Les clichés de face et de profil permettent de visualiser les épanchements libres liquidiens de plus de 500 ml.

Différents aspects radiologiques sont possibles : épanchements libres, localisés ou atypiques [4]. La sensibilité du cliché standard pour la détection des petits épanchements pleuraux est inconnue. Dans ce cas, des clichés en décubitus latéral avec un rayon horizontal éventuellement sensibilisé par une légère expiration et manœuvre de Trendelenburg et l'échographie sont utiles [5].

Échographie

Il s'agit d'un examen d'une sensibilité proche de 100  0.000000e+00n cas d'épanchement de plus de 100 ml qui en cas d'épanchement minime peut faire la part entre un épanchement pleural et un simple épaississement pleural [5]. L'échographie est utile chez le patient ventilé [6] et dans les épanchements complexes pour différencier les poches contenant un liquide (aspect anéchogène), et les empyèmes compliqués. L'échographie permet de guider une ponction à visée diagnostique ou le drainage.

Tomodensitométrie thoracique

Il s'agit d'un examen de seconde intention dans le diagnostic des épanchements de la plèvre [3, 4, 7 et 8]. Cet examen permet de préciser la localisation de l'épanchement, sa structure simple ou complexe (épanchement de la grande cavité, siège inter-scissuraire, sous pulmonaire ou para-médiastinal cloisonnement, empyème), de distinguer un épanchement pleural d'un processus expansif pleuro-pariétal, un empyème d'un abcès pulmonaire périphérique (niveau 3). Un empyème se présente sous une forme lenticulaire avec des angles de raccordement obtus avec la paroi. L'injection de produit de contraste permet de visualiser les plèvres pariétale et viscérale qui sont réhaussées alors que le liquide contenu dans l'empyème ne prend pas le contraste. L'écartement par l'empyème des 2 feuillets de la plèvre (« Split sign » de Stark) est caractéristique [9]. La tomodensitométrie permet d'analyser les parties molles juxta-pleurales, la plèvre, le parenchyme pulmonaire et le médiastin ce qui oriente le diagnostic étiologique. La tomodensitométrie permet de guider certaines ponctions ou biopsies, de vérifier la situation de drains pleuraux et parfois de guider le drainage.

TEP- scanner

La tomographie par émission de positron TEP pourrait être utile au diagnostic des pleurésies malignes avec une sensibilité supérieure à 96  0.000000e+00t une spécificité supérieure à 88 % [10] (niveau 3).

Ponction pleurale

Les contre indications relatives de la ponction pleurale sont les troubles de l'hémostase constitutionnels ou acquis avec risque hémorragique (sans seuil défini), un très faible volume de l'épanchement avec risque de pneumothorax (moins de 1 cm), une infection cutanée en regard du point choisi de ponction [3] La ventilation mécanique ne constitue pas une contre indication [11] (niveau 4). Le diagnostic étiologique repose sur la ponction pleurale [1, 2 et 3] avec examen macroscopique du liquide pleural, numération et cytologie, bactériologie avec examen direct et mise en culture, analyse biochimique avec mesure du taux de protides, de déshydrogénase lactique (LDH), du pH et du taux de glucose. Il convient dans un premier temps de distinguer les exsudats et les transsudats (tableau I). La ponction pleurale permet un diagnostic de certitude dans 18  0es cas et présomptif dans 54  0es cas. En l'absence de diagnostic, après examen clinique et analyse du liquide de ponction pleurale et en cas d'exsudat, des investigations complémentaires peuvent êtres nécessaires au diagnostic étiologique (biochimie particulière du liquide pleural, tomodensitométrie thoracique, biopsie pleurale, vidéo-thoracoscopie).

Analyse du liquide pleural
Aspects macroscopiques (tableau I)

– un liquide citrin transparent : fréquent en cas de transsudat ;

– un liquide jaune foncé ou louche retrouvé dans les exsudats ;

– un liquide séro-hémorragique d'aspect rosé et ne coagulant pas ;

– un épanchement hémorragique ou hémothorax avec présence de sang dans la cavité pleurale avec un hématocrite du liquide pleural supérieure à 20 % ;

– un épanchement purulent ou empyème. Le liquide prend l'aspect de pus franc jaune ou verdâtre ;

– un épanchement laiteux pouvant s'observer en cas de chylothorax ou d'épanchement chyliforme.

Examens biochimiques (tableaux I et III), sur tube avec anticoagulant
Taux de protides

Le rapport du taux de protides dans le liquide pleural sur le taux de protides sanguins supérieur à 0,5 est observé en cas d'épanchement exsudatif [12] (niveau 2). Un taux de protéines dans le liquide pleural très élevé (supérieur à 50 g/l) est souvent rencontré en cas de pleurésies tuberculeuses [13] (niveau 3).

Taux de LDH

Il témoigne du degré d'inflammation de l'espace pleural. Un rapport taux de LDH du liquide pleural sur le taux de LDH du liquide sanguin supérieur à 0,60 ou un taux de LDH dans le liquide pleural supérieur aux deux tiers. Un liquide pleural est considéré comme exsudatif selon les critères de Light [12, 13 et 14] (niveau 2) :

– Protides pleuraux/protides sanguins > 0,5, et/ou LDH pleurales > 200 UI/l et/ou LDH pleurales/LDH sanguines > 0,6. La sensibilité est de 98  0.000000e+00t la spécificité de 77 %. la limite normale du taux de LDH sériques s'observe en cas d'épanchement pleural exsudatif. En pratique le critère LDH pleural/LDH sanguines > 0,6 peut même être abandonné sans perte d'efficacité diagnostique (critères de Light simplifiés) [14] (niveau 2).

Autres examens biochimiques (utiles en seconde intention)

– pH du liquide pleural : Sa mesure est surtout utile en cas d'épanchement exsudatif parapneumonique. Un pH inférieur à 7,20 prédit une évolution compliquée et de porter l'indication d'un drainage pleural. Si le pH est supérieur ou égal à 7,30, le drainage pleural n'est pas indispensable [3, 15 et 16] (niveau 2). Cette mesure doit être faite en prélevant le liquide pleural sur une seringue héparinée, gardée à l'abri de l'air et placée dans la glace pour le transport au laboratoire.

– Taux de glucose dans le liquide pleural : Un taux abaissé, inférieur à 0,6 g/l (3,33 mmol/l) s'observe en cas d'épanchements purulents ou parapneumoniques, néoplasiques, tuberculeux, ou liés à une polyarthrite rhumatoïde [1 et 2] (niveau 3).

– Taux d'amylase dans le liquide pleural (en l'absence d'insuffisance rénale) : Son dosage en routine n'a pas d'intérêt  [17] (niveau 3). Un taux élevé peut s'observer en cas de perforation oesophagienne, de pathologies pancréatiques ou néoplasiques (niveau 3).

– Taux d'adénosine désaminase (ADA) dans le liquide pleural.

L'adénosine désaminase (ADA) comprend deux isoenzymes ADA1 et ADA2. L'isoenzyme ADA1 est présent dans les cellules de nombreux tissus alors que l'isoenzyme ADA2 n'est présent que dans les cellules monocytaires et macrophagiques. En raison de l'activation de ces deux types cellulaires lors de l'infection tuberculeuse, une quantité plus importante d'ADA est relarguée dans l'espace pleural. Cependant un taux élevé d'ADA dans le liquide pleural (> 70 UI/l) n'est pas spécifique de tuberculose pleurale. Il peut être retrouvé à un taux élevé au cours des pleurésies purulentes, des pleurésies néoplasiques (lymphomes et carcinome) et des collagénoses. La sensibilité a été estimée à 99  0.000000e+00t la spécificité à 89 % [18, 19 et 20]. En pratique. Un taux d'ADA ≪ 40 U/l permet d'éliminer le diagnostic de tuberculose chez un patient non immunodéprimé (niveau 2) [21]

  • dosage de l'acide hyluronique : élevé en cas de suspicion de mésothéliome (niveau 3) ;
  • la recherche d'Anticorps Anti Nucléaires en cas de lupus érythémateux disséminé ;
  • le taux de facteurs rhumatoïdes en cas de polyarthrite rhumatoïde ;
  • taux de triglycérides et cholestérol lorsqu'un chylothorax est suspecté. Un taux de triglycérides > à 110 mg/dl, ou si le taux de triglycérides est ≪ à 110 mg/dl, la présence de chylomicrons sur le lipidogramme permet de distinguer chylothorax et épanchements pseudochyleux [22, 23] (niveau 3).

Numération et cytologie (tableau III)
Numération

Le chiffre absolu de globules blancs a peu d'intérêt : très élevé supérieur à 10 000/mm3 lors des épanchements parapneumoniques, souvent moins élevé dans les pleurésies tuberculeuses. Par contre, la formule cellulaire présente un intérêt diagnostic [1 et 2] (niveau 3).

Cytologie du liquide pleural

En cas d'épanchements d'origine néoplasique, la mise en évidence de cellules néoplasiques lors de la première ponction pleurale est positive dans 30 à 60  0es cas [24 et 25] (niveau 3). La répétition de la ponction pleurale permet d'augmenter la rentabilité diagnostique qui reste dépendante de l'expérience du cytologiste. L'analyse par cytométrie de flux avec typage lymphocytaire, l'utilisation de marqueurs monoclonaux (par exemple : antigène carcinoembryonnaire, CD15 ou vimentine) et l'analyse chromosomique peuvent compléter la cytologie traditionnelle en cas de difficulté diagnostique [1 et 2] (niveau 3).

Bactériologie

En cas d'exsudat, les recherches bactériologiques sont systématiques avec mises en culture sur milieux aérobie et anaérobie et, selon le contexte, par des cultures sur milieux spécifiques pour germes à croissance lente (légionelles, pasteurelles, actinomycetes, mycobactéries etc.), et champignons. La positivité de la culture du liquide pleurale est de 40 % à 60 % [1, 2, 3 et 26]. (niveau 3). L'association de plusieurs germes, anaérobies et aérobies, est de 40  0es cas. La recherche de bacilles tuberculeux à l'examen direct est pratiquement toujours négative et la culture positive permettant d'affirmer le diagnostic par l'isolement et l'identification en culture de mycobacterium tuberculosis dans 25 % à 75  0es cas [18] (niveau 3). Le diagnostic microbiologique de certaines infections peut être facilité par la mise en évidence d'antigènes bactériens (antigène de pneumocoque, antigène de légionella pneumophila) (niveau 3). La recherche de BK par PCR ou la recherche d'anticorps dirigés contre les antigènes de mycobacterium tuberculosis pourrait être utile mais n'est pas recommandée de routine ni normée [3, 27 et 28] (niveau3).

Biopsie pleurale percutanée à l'aiguille

Elle est utile pour le diagnostic de tuberculose et de cancer. La rentabilité de la biopsie à l'aveugle dépend surtout du nombre de prélèvements et de l'expérience de l'opérateur. Pour le diagnostic de tuberculose, la rentabilité de la biopsie pleurale est de 50 % à 80 % (niveau 2), la mise en culture de 80 % (niveau 2) et si un deuxième prélèvement est réalisé, un diagnostic est possible dans 95  0es cas [29] (niveau 2). Pour les pleurésies tumorales métastatiques, la sensibilité de la biopsie est de 40 % à 75  0.000000e+00t la spécificité de 100 % (niveau 2). La sensibilité augmente à 80 0rsque l'on associe biopsie pleurale et cytologie [30, 31 et 32] (niveau 2).

Biopsies pleurales par thoracoscopie médicale

La thoracoscopie permet d'explorer l'ensemble de la cavité pleurale et d'effectuer des prélèvements (brossage cytologique) et biopsies multiples sous contrôle de la vue. Sa rentabilité est supérieure à celle des biopsies à l'aveugle [31 et 32] (niveau 2) et permet un diagnostic étiologique dans 95  0es cas de tuberculose et 97  0es cas de néoplasie. En cas de mésothéliome, sa rentabilité diagnostique (98 %) est supérieure à celle des biopsies à l'aveugle (20 % à 70 %) [33] (niveau 2). Elle permet aussi de documenter l'exposition à l'amiante.

Références

[1]
Light RW : Pleural Diseases.3e ed, Williams and Wilkins, Baltimore, 1995.
[2]
Sahn SA : The pleura. Am Rev Respir Dis 1988 ; 136 : 184-234.
[3]
Davies CW, Gleeson FV, Davies RJ : on behalf of the BTS pleural disease group, a sub group of the BTS standards of care committee. BTS guidelines for the management of pleural infection. Thorax 2003 ; 58 : ii18-ii28.
[4]
Boutin C, Guerin JC, Viallat JR, Astoul P, Bejui-Thivolet F : Exploration des maladies de la plèvre. Rev Mal Respir 1992 ; 9 : 81-97.
[5]
Eibenberger KL, Dock WI, Ammann ME, Dorffner R, Hormann MF Grabenwoger F : Quantification of pleural effusions : sonography versus radiography. Radiology 1994 ; 191 : 681-4.
[6]
Lichsteinstein D, Axler O : Intensive use of general ultrasound in the intensive care unit. Prospective study of 150 consecutive patients. Intensive care Med 1993 ; 19 : 353-5.
[7]
Grenier P : Imagerie thoracique de l'adulte. Paris Flammarion, medecine, 1988 : 157-65.
[8]
McLoud TC, Flower CD : Imaging the pleura : sonography, CT and MR imaging. Am J Roentgenol 1991 ; 156 : 1145-53.
[9]
Stark DD, Federle MP, Goodman PC, Podrasky AE, Webb WR : Differentiating lung abcess and empyema : radiography and computed tomography. Am J Roentgenol 1983 ; 141 : 163-7.
Duysinx B, Nguyen D, Louis R, Cataldo D, Belhocine T, Bartsch P, Bury T : Evaluation of pleural disease with 18-fluorodeoxyglucose positron emission tomography imaging. Chest 2004 ; 125 : 489-93.
Godwin JE, Sahn SA : Thoracocentesis : a safe procedure in mechanically ventilated patients. Ann Intern Med 1990 ; 113 : 800-2.
Light RW, Macgregor MI, Luchsinger PC, Ball WC Jr : Pleural effusions : the diagnostic separation of transudates and exudates. Ann Intern Med 1972 ; 77 : 507-13.
Burgess LJ, Maritz FJ, Taljaard JJ : Comparative analysis of the biochemical parameters used to distinguish between pleural transudates and exudates. Chest 1995 ; 107 : 1604-9.
Heffner JE, Brown LK, Barbieri CA : Diagnostic value of tests that discriminate between exudative and transudative pleural effusions. Primary Study Investigators. Chest 1997 ; 111 : 970-80.
Heffner JE : Diagnosis and management of thoracic empyemas. Current Opin Pulm Med 1996 ; 2 : 198-205.
Light RW, Rodriguez RM : Management of parapneumonic effusions. Clin Chest Med 1998 ; 19 : 373-82.
Branca P, Rodriguez RM, Rogers JT, Ayo DS, Moyers JP, Light RW : Routine measurement of pleural fluid amylases is not indicated. Arch Intern Med 2001 ; 161 : 228-32.
Ferrer J : Pleural tuberculosis. Eur Respir J 1997 ; 10 : 942-7.
Banales JL, Pineda PR, Fitzgerald JM : Adenosine deaminase in the diagnosis of tuberculous pleural effusions. Chest 1991 ; 99 : 355-7.
Valdes L, San Jose E, Alvarez D, Sarandeses A, Pose A, Chomon B, Alvarez-Dobano JM, Salgueiro M, Rodriguez Suarez JR : Diagnosis of tuberculous pleurisy using the biologic parameters adenosine deaminase, lysozyme and interferon gamma. Chest 1993 ; 103 : 458-65.
Perez-Rodriguez E, Perez Walton IJ, Sanchez Hernandez JJ, Pallares E, Rubi J, Jimenez Castro D, Diaz Nuevo G : ADA1/ADAp ratio in pleural tuberculosis : an excellent diagnostic parameter in pleural fluid. Respiratory medicine 1999 ; 93 : 816-21.
Valentine VG, Raffin TA : Chylothorax. Chest 1992 ; 102 : 586-91.
Hamm H, Brohan U, Bohmer R, Missmahl HP : Cholesterol in pleural effusions. A diagnostic aid. Chest 1987 ; 92 : 296-302.
Edmonstone WM : Investigation of pleural effusion : comparison between fiberoptic thoracoscopy, needle biopsy and cytology. Respir Med 1999 ; 84 : 23-6.
American Thoracic Society : Management of malignant pleural effusions. Am J Respir Crit Care Med 2000 ; 162 : 1987-2001.
Brook I, Frazier EH : Aerobic and anaerobic microbiology of empyema. A retrospective review in two military hospital. Chest 1993 ; 103 : 1502-7.
Nagesh BS, Seghal S, Jindal SK, Arosa SK : Evaluation of polymerase chain reaction for detection of Mycobacterium tuberculosis in pleural fluid. Chest 2001 ; 119 : 1737-41.
Caminero JA, Rodriguez de Castro F, Carrillo T, Diaz F, Rodriguez Bermejo JC, Cabrera P : Diagnosis of pleural tuberculosis by detection of specific IgG anti-antigen 60 in serum and pleural fluid. Respiration 1993 ; 60 : 58-62.
Poe RH, Israel RH, Utell MJ, Hall WJ, Greenblatt DW, Kallay MC : Sensitivity, specificity and predictive values of closed pleural biopsy. Arch Intern Med 1984 ; 144 : 325-8.
Boutin C, Guerin JC, Viallat JR, Astoul P, Bejui-Thivolet F : Diseases of the pleura. Materials used and study technics. Rev Mal Respir 1992 ; 9 : 81-97.
Escudero Bueno C, Garcia Clemente M, Cuesta Castro B, Molinos Martin L, Rodriguez Ramos S, Gonzalez Panizo A, Martinez Glez-Rio J : Cytologic and bacteriologic analysis of fluid and pleural biopsy specimens with Cope's needle. Study of 414 patients. Arch Intern Med 1990 ; 150 : 1190-4.
Boutin C, Viallat JR, Cargnino P, Farisse P : Thoracoscopy in malignant pleural effusions. Am Rev Respir Dis 1981 ; 124 : 588-92.
Boutin C, Rey F : Thoracoscopy in pleural malignant mesothelioma : a prospective study of 188 consecutive patients. Cancer 1993 ; 72 : 394-404.




© 2004 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Accédez directement à un numéro :
  • Résumés du 16ème Congrès de Pneumologie de Langue Française
  • Recommandations pour la pratique clinique du SAHOS de l’adulte (Texte long)
  • Mission ATS 2011 : Les thèmes forts du Congrès américain





Article

PDF
Accès au texte (PDF)
Quel est votre diagnostic ?
Voir la réponse
Opération sous l'égide de la SPLF
La revue RMR est également disponible sur iPhone et iPad grâce à l'application EM-revues. Voir l'application
Site e-commerce : www.elsevier-masson.fr | Service d'aide à la décision clinique : www.em-select.com | Suivez notre actualité sur le blog Elsevier Masson : blog.elsevier-masson.fr
Site pour réussir ses ecn : www.e-ecn.com
EM-CONSULTE.COM est déclaré à la CNIL, déclaration n° 1286925.
En application de la loi nº78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés, vous disposez des droits d'opposition (art.26 de la loi), d'accès (art.34 à 38 de la loi), et de rectification (art.36 de la loi) des données vous concernant. Ainsi, vous pouvez exiger que soient rectifiées, complétées, clarifiées, mises à jour ou effacées les informations vous concernant qui sont inexactes, incomplètes, équivoques, périmées ou dont la collecte ou l'utilisation ou la conservation est interdite.
Les informations personnelles concernant les visiteurs de notre site, y compris leur identité, sont confidentielles.
Le responsable du site s'engage sur l'honneur à respecter les conditions légales de confidentialité applicables en France et à ne pas divulguer ces informations à des tiers.
Fermer
Plan de l'article