L'asthme de l'enfant est une des premières causes de consultation aux urgences pédiatriques, représentant 5-6 %, pouvant atteindre plus de 20 % de celles-ci en automne et en hiver. Bien que fréquente, et reposant sur l'association efficace bêta₂- mimétiques inhalés et corticothérapie systémique, la crise d'asthme a une prise en charge optimale qui reste à définir. Par l'intermédiaire du GRAPP, la société pédiatrique de pneumologie et allergologie propose ses recommandations pour la prise en charge de la crise d'asthme aiguë chez l'enfant.

Elle est définie par un accès paroxystique de durée brève. Les symptômes, dyspnée, oppression thoracique, sibilants mais aussi toux, volontiers nocturnes, cèdent spontanément ou sous l'effet du traitement. La survenue d'épisodes de toux au rire, à l'excitation, à l'effort, est un des symptômes d'asthme.

Elle est définie par la persistance des symptômes respiratoires au-delà de 24 heures, quel que soit le mode de début progressif ou brutal. L'exacerbation doit être différenciée de l'instabilité. L'exacerbation est une déstabilisation symptomatique d'amplitude suffisante pour justifier une intervention thérapeutique adaptée <sup>[1Mc Fadden ER Jr : Acute severe asthma. Am J Respir Crit Care Med 2003 ; 168 : 740-5.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. En cas d'exacerbation, il a été montré chez l'adulte une baisse suivie d'une remontée progressive du débit expiratoire de pointe (DEP), une moindre variabilité circadienne du DEP ainsi qu'une mauvaise réponse aux bêta₂-mimétiques de courte durée d'action (BDCA). L'instabilité, ou mauvais contrôle, correspond à de grandes variabilités circadiennes de DEP (> 15 %) avec maintien de la réponse aux BDCA <sup>[2Reddel H, Ware S, Marks G, Salome C, Jenkins C, Woolcock A : Differences between asthma exacerbations and poor asthma control. Lancet 1999 ; 353 : 364-9.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>.

C'est une crise qui ne répond pas au traitement ou dont l'intensité est inhabituelle dans son évolution ou sa symptomatologie <sup>[3L'Her E : Révision de la troisième Conférence de consensus en réanimation et médecine d'Urgence de 1988 - SRLF 2002 : prise en charge des crises d'asthme aiguës graves de l'adulte et de l'enfant (à l'exclusion du nourrisson). Rev Mal Respir 2002 ; 19 : 658-65.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Elle peut évoluer vers l'insuffisance respiratoire aiguë menaçant le pronostic vital. Il peut s'agir d'une crise inaugurale. Des facteurs de risque d'asthme aigu grave (AAG) ont été précisés par la conférence de consensus sur l'asthme aigu grave et dans la littérature <sup>[3

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Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup> et se divisent en facteurs liés à l'asthme, au terrain et à l'environnement (tableau I).

La prise en charge de la crise d'asthme dépend de la gravité et de la réponse au traitement initial. Les critères de gravité ont été précisés dans GINA 2002 <sup>[11National Institutes of Health : National Heart Lung and Blood Institute. 2004. Global initiative for asthma. NIH Publication No. 023659 (updated 2004). cliquez ici

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>(tableau II). Parmi ces critères, on accordera de l'importance à la diminution du murmure vésiculaire, aux troubles de l'élocution, à la mise en jeu des muscles respiratoires et à la mesure de la SpO₂. Ces recommandations d'experts permettent d'évaluer la gravité d'une crise. Un certain nombre de scores ont été proposés pour prédire l'évolution et mesurer la réponse aux traitements. Les scores les plus anciens ont été construits à partir d'items choisis a priori. Seuls les scores les plus récents ont été basés sur des items choisis en fonction de leur distribution, de leur valeur discriminative et des intercorrélations. Certains items fréquemment inclus sont difficiles à mesurer et/ou peu reproductibles : pouls paradoxal, rapport temps inspiratoire/temps expiratoire Ti/Te... La discrimination et la réponse aux traitements sont bonnes dans la majorité des scores. Par contre, la prédiction d'admission, de la durée d'hospitalisation et des rechutes est dans l'ensemble faible.

D'autre part, aucun score ne prend en compte l'évaluation globale de la maladie asthmatique (intensité du traitement de fond, tranches d'âge, fonction pulmonaire de base...).

Toute crise qui ne répond pas dans l'heure au traitement par BDCA inhalé (1^er niveau du plan d'action) nécessite un avis médical. Il en va de même de toute crise inhabituelle (facteur déclenchant, symptômes, rapidité de survenue...).

Les enfants à risque et ceux dont la réponse initiale au traitement est insuffisante justifient une évaluation en milieu hospitalier. Cette évaluation clinique doit être complétée par la mesure de la SpO₂ et du DEP lorsque l'âge de l'enfant le permet. Une durée d'observation de 1 à 2 heures minimum et idéalement 4 heures est indispensable pour apprécier l'amélioration et la stabilisation de l'état respiratoire. Le retour au domicile peut être envisagé dans les conditions suivantes <sup>[3L'Her E : Révision de la troisième Conférence de consensus en réanimation et médecine d'Urgence de 1988 - SRLF 2002 : prise en charge des crises d'asthme aiguës graves de l'adulte et de l'enfant (à l'exclusion du nourrisson). Rev Mal Respir 2002 ; 19 : 658-65.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup> : DEP > 70 %, fréquence respiratoire (FR) ≪ 30/min chez l'enfant de plus de 5 ans, absence de tirage ou de battement des ailes du nez, SpO₂ > 94 % sous air, possibilité pour l'enfant en âge de parler de dire clairement qu'il se sent bien, compréhension par les parents du plan de traitement, de l'utilisation des dispositifs d'inhalation, possibilité d'être acheminé rapidement vers un hôpital en cas de besoin et disponibilité des médicaments.

En dehors des critères de non-réponse ou de gravité extrême de la crise, il faut tenir compte dans la décision d'hospitalisation des antécédents et du terrain, et des critères habituels et non spécifiques de recours aux soins ou d'environnement social. L'évaluation de la gravité chez le nourrisson est souvent plus difficile, et donc l'hospitalisation plus facile. L'évaluation de la réponse au traitement à 4 heures apparaît le facteur le plus discriminant dans la décision d'hospitalisation <sup>[12

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Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. La SpO₂ à l'admission seule n'est pas un élément suffisamment puissant pour prédire l'hospitalisation d'emblée <sup>[11National Institutes of Health : National Heart Lung and Blood Institute. 2004. Global initiative for asthma. NIH Publication No. 023659 (updated 2004). cliquez ici

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. En revanche, une SpO₂ ≪ 92 % persistant 4 heures après la prise en charge, associée à un score clinique élevé impose une hospitalisation dans 99 % des cas <sup>[13Keogh KA, Mc Arthur C, Parkin PC, Stephens D, Arseneault R, Tennis O, Bacal L, Schuh S : Predictors of hospitalization in children with acute asthma. J Pediatr 2001 ; 139 : 273-7.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup> et la nécessité d'un traitement intensif par BDCA <sup>[14Mehta SV, Parkin PC, Stephens D, Keogh KA, Schuh S : Oxygen saturation as a predictor of prolonged, frequent bronchodilator therapy in children with acute asthma. J Pediatr 2004 ; 145 : 641-5.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. La survenue d'une crise grave nécessite en effet de réévaluer la prise en charge. Ainsi, une hypoxémie sévère avec une SpO₂ ≪ 91 % expose à un risque de rechute élevé et est une indication d'hospitalisation <sup>[15Belessis Y, Dixon S, Thomsen A, Duffy B, Rawlinson W, Henry R, Morton J : Risk factors for an intensive care unit admission in children with asthma. Pediatr Pulmonol 2004 ; 37 : 201-9.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. La réponse au protocole thérapeutique sur des paramètres prédéterminés à H4 (SpO₂ %, DEP, score clinique) apparaît être le meilleur critère décisionnel.

• Les critères de gravité comprennent la diminution du murmure vésiculaire, les troubles de l'élocution, la mise en jeu des muscles respiratoires et la baisse de la SpO₂ ou du DEP (> 6 ans).

• Les scores sont utiles pour affiner le diagnostic et prévoir la réponse au traitement.

• Ils le sont moins pour la prédiction d'admission, de la durée d'hospitalisation et des rechutes.

• Une crise inhabituelle ou qui se prolonge nécessite un avis médical.

• Une réponse insuffisante au traitement nécessite une évaluation à l'hôpital.

• Une non-réponse ou une crise grave nécessitent une hospitalisation, en tenant compte des antécédents et du terrain.

Il existe trois classes de bronchodilatateurs disponibles : les β₂-adrénergiques (BDCA, adrénaline), les anticholinergiques et les théophyllines.

De courte durée d'action (BDCA) : ils sont les traitements de première intention quel que soit l'âge de l'enfant ou le niveau de gravité <sup>[11National Institutes of Health : National Heart Lung and Blood Institute. 2004. Global initiative for asthma. NIH Publication No. 023659 (updated 2004). cliquez ici

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. La voie inhalée est la voie d'administration préférentielle. Les molécules disponibles sont présentées dans le tableau III. Les posologies utilisées dans les études cliniques sont variables et non consensuelles <sup>[16Marguet C, Couderc L, Dubus JC, Bocquel N, Mallet E : Les β₂-mimétiques de courtes durées d'action et les anticholinergiques in Les médicaments de l'asthme de l'enfant, Recherche clinique et décision thérapeutique, Springer-Verlag, Paris, 2000 : p 45-63.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Ceci se traduit au niveau des recommandations internationales. Dans les études, la première administration de BDCA varie de 0,05 mg/kg à 0,5 mg/kg selon le mode d'administration, l'âge, le poids, la gravité et les pays <sup>[17

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Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Malgré ces différentes modalités, les quelques études disponibles montrent qu'une augmentation des posologies et de la fréquence d'administration par nébulisation des BDCA améliore l'efficacité <sup>[21

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Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Chez le nourrisson siffleur de moins de 2 ans, la méta-analyse de la littérature <sup>[25Chavasse R, Seddon P, Bara A, McKean M : Short acting beta agonists for recurrent wheeze in children under 2 years of age. Cochrane Database Syst Rev 2002 : CD002873.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup> ne permet pas de conclure sur l'efficacité des BDCA, les huit études retenues étant très hétérogènes au niveau de la pathologie (2/8 études à l'hôpital) et des critères d'efficacité analysés (clinique n = 1, hospitalisation n = 3, EFR n = 2). Cependant, l'étude randomisée de Bentur et coll. <sup>[26Bentur L, Canny GJ, Shields MD, Kerem E, Schuh S, Reisman JJ, Fakhoury K, Pedder L, Levison H : Controlled trial of nebulized albuterol in children younger than 2 years of age with acute asthma. Pediatrics 1992 ; 89 : 133-7.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup> démontre clairement une efficacité clinique des BDCA chez le nourrisson, premier objectif du traitement de la crise d'asthme. En conclusion, les BDCA sont efficaces dans l'asthme de l'enfant et du nourrisson.

L'analyse de la littérature nous fait proposer une posologie simplifiée des BDCA en nébulisation (dose équivalente salbutamol), indépendante de l'âge : 2,5 mg lorsque le poids est inférieur à 16 kg et 5 mg lorsque le poids est supérieur à 16 kg (avis d'experts).

Les études récentes s'attachent à déterminer le mode d'administration le plus adapté. Les quelques données sur la déposition pulmonaire l'évaluent de 1 à 4 % chez l'enfant de moins de 4 ans et de 9 à 11 % au-delà et montrent une amélioration de celle-ci par la respiration buccale obtenue au masque ou à l'embout buccal. Dans les études comparant le couple aérosol-doseur (AD) et chambre d'inhalation à la nébulisation, le mode d'administration ne modifie ni la déposition pulmonaire ni l'efficacité du salbutamol dans la crise d'asthme légère à grave hors risque vital <sup>[27Wildhaber JH, Dore ND, Wilson JM, Devadason SG, LeSouef PN : Inhalation therapy in asthma : nebulizer or pressurized metered-dose inhaler with holding chamber ? In vivo comparison of lung deposition in children. J Pediatr 1999 ; 135 : 28-33.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. L'administration par AD et chambre d'inhalation diminue le temps passé dans le service d'accueil et d'urgence (SAU), le nombre d'hospitalisations et réduit la tachycardie liée au traitement, et ce malgré un ratio de posologie administrée chambres d'inhalation/nébuliseurs variant de 1/1 à 1/13. Une étude française randomisée sans insu confirme l'efficacité du traitement d'urgence administré par une chambre d'inhalation, avec cependant un effet significatif de la nébulisation sur la polypnée <sup>[29Sannier N, Timsit S, Cojocaru B, Leis A, Wille C, Garel D, Bocquet N, Chéron G : Traitement aux urgences des crises d'asthme par nébulisations vs chambres d'inhalatio. Arch Ped 2006 ; 13 : 238-44.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Les posologies utilisées dans ces études sont variables, le plus souvent entre 3 et 6 bouffées par prise toutes les 10 à 20 minutes ou de 1 à 2 bouffées de BDCA par kilogramme avec un maximum de 20 bouffées <sup>[28Cates CC, Bara A, Crilly JA, Rowe BH : Holding chambers versus nebulisers for beta-agonist treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2006 : 2 ; CD000052.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>.

Nous proposons une posologie de 50 µg/kg par prise avec un maximum de 1000 à 1500 µg par prise (avis d'experts), soit un schéma thérapeutique de 4 à 15 bouffées équivalent salbutamol à renouveler toutes les 10-15 minutes jusqu'à amélioration clinique, en respectant les recommandations habituelles liées à l'utilisation d'un AD et d'une chambre d'inhalation. La dose administrée sera ajustée au degré de gravité et à la réponse clinique. L'acceptabilité du masque facial est à prendre en compte dans le choix du dispositif : celui-ci doit être appliqué hermétiquement avec une chambre d'inhalation, à l'inverse de la nébulisation qui nécessite des fuites pour l'évaporation des plus grosses particules. Une limite à l'utilisation des chambres d'inhalation dans les SAU est leur coût, dans la mesure où la politique de santé tend vers l'usage unique... Les formes poudres peuvent être utilisées chez les plus grands enfants déjà éduqués au système d'inhalation, comme le montrent les 2 seules études disponibles évaluant la terbutaline en Turbuhaler<sup>® [30

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Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Le formotérol n'a pas d'indication en France dans la crise d'asthme aiguë.

Bien que les études soient insuffisantes, l'administration du salbutamol en nébulisation continue <sup>[32

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Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup> et des BDCA par voie injectable <sup>[17

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Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup> est une alternative thérapeutique efficace dans l'asthme aigu grave (avis d'expert). Ces modes d'administration répondent à la fois aux arguments de fréquence d'administration et de posologie élevée. Le salbutamol intraveineux a une AMM en pédiatrie avec des doses recommandées de 5 µg/kg en charge puis à 0,1-0,3 µg/kg/min. Ces posologies semblent insuffisantes dans notre expérience comme dans la littérature, et les doses usuelles varient de 0,5 à 2 µg/kg/min selon l'âge et la réponse du patient. L'utilisation des BDCA injectables dans ce contexte d'asthme grave impose un monitorage de la fonction cardiaque et de la pression artérielle, ainsi qu'une surveillance de la kaliémie et de la glycémie et probablement une surveillance en unité de soins intensifs (ou la proximité d'une USI).

La tolérance des BDCA a été étudiée chez l'enfant dans certaines des études précitées, mais aucune étude prospective de cohorte n'est à notre disposition. Des bronchospasmes paradoxaux ont été essentiellement rapportés chez les petits nourrissons et sont prévenus par les nébulisations sous oxygène. Le risque d'hypoxémie <sup>[39

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Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup> est rare lors de l'administration inhalée et est plus fréquent avec la nébulisation qu'avec la chambre d'inhalation. Ceci justifie l'utilisation d'oxygène comme vecteur de la nébulisation chez l'enfant ayant une crise d'asthme grave et la surveillance de la SpO₂. Des données supplémentaires sont nécessaires pour connaître les modalités de nébulisation avec ou sans oxygène. La survenue d'hypokaliémie et des modifications de la glycémie sont possibles lors des traitements par nébulisation et voie IV et la surveillance doit être adaptée en cas de prises médicamenteuses hypokaliémiantes ou anti-diabétiques associées, et en cas d'administration de doses élevées. De rares modifications électriques (variabilité de l'espace RR, sous-décalage de ST) et une élévation des CPK sont rapportées chez des enfants polymédicamentés traités par BDCA par voie IV en réanimation pédiatrique. La seule interaction médicamenteuse déconseillée est l'Halothane^®, une surveillance ad hoc étant signalée.

Elle n'apporte aucun bénéfice comparé au salbutamol ou terbutaline <sup>[41Rodrigo GJ, Nannini LJ : Comarison between nebulized adrenaline and beta2 agonists for the treatment of acute asthma. A meta-analysis of randomized trials. Am J Emerg Med 2006 ; 24 : 217-22.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup> quelle que soit sa voie d'administration, a une seule indication : la crise d'asthme avec choc anaphylactique.

Ils ont été essentiellement étudiés en association avec les BDCA dans le cadre de l'urgence avec comme objectif primaire de diminuer le nombre d'hospitalisations. Une revue systématique récente <sup>[42Plotnick LH, Ducharme FM : Combined inhaled anticholinergic agents and beta-2-agonists for initial treatment of acute asthma in children. Cochrane Database Syst Rev 2000 : CD000060.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup> fait le point sur les données publiées et non publiées concernant l'apport thérapeutique du bromure d'ipratropium au salbutamol chez les enfants et adolescents âgés de 1 à 17 ans. La conclusion est que le bromure d'ipratropium peut apporter un bénéfice chez l'enfant présentant une crise d'asthme grave. Cette conclusion repose essentiellement sur deux études <sup>[43

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Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup> qui évaluent des nébulisations précoces et répétées 3 fois toutes les 20 à 30 minutes en association au BDCA et des doses de 0,25 mg <sup>[44Zorc JJ, Pusic MV, Ogborn CJ, Lebet R, Duggan AK : Ipratropium bromide added to asthma treatment in the pediatric emergency department. Pediatrics 1999 ; 103 : 748-52.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup> à 0,5 mg <sup>[43Qureshi F, Pestian J, Davis P, Zaritsky A : Effect of nebulized ipratropium on the hospitalisation rates of children with asthma. N Engl J Med 1998 ; 339 : 1030-5.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup> chez des enfants de plus de 2 ans. Une étude française réalisée aux urgences pédiatriques montrait le peu d'impact de l'association d'anticholinergiques au cours des 3 premières nébulisations de BDCA par rapport à 6 nébulisations de BDCA dans l'asthme aigu <sup>[45Timsit S, Sannier N, Bocquet N, Cojocaru B, Wille C, Boursiquot C, Garel D, Marcombes F, Cheron G : Apport du bromure d'ipratropium dans la prise en charge des crises d'asthme aux urgences. Arch Pediatr 2002 ; 9 : 117-25.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. L'efficacité de cette association n'a pas été montrée chez le nourrisson.

Les anticholinergiques ne sont donc pas recommandés de façon systématique, mais peuvent être adjoints au traitement par BDCA dans les premières heures pour les crises d'asthme graves.

Une méta-analyse pédiatrique <sup>[46Mitra A, Bassler D, Ducharme FM : Intravenous aminophylline for acute severe asthma in children over 2 years using inhaled bronchodilators. Cochrane Database Syst Rev. 2001 : CD001276.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup> à laquelle il faut ajouter deux études ultérieures <sup>[19

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Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup> concerne des asthmatiques graves âgés de 1 à 17 ans, traités par nébulisation continue de ?₂-mimétiques, corticoïdes et oxygène. Le bolus initial varie de 6-10 mg/kg et la dose d'entretien de 0,5 à 0,9 mg/kg/h selon l'âge. L'effet bénéfique de l'aminophylline est certain chez l'enfant, à la phase aiguë et comme traitement adjuvant. Ce traitement ne réduit ni la durée de l'oxygénothérapie ni le temps d'hospitalisation, sauf dans l'étude la plus récente <sup>[19Roberts G, Newsom D, Gomez K, Raffles A, Saglani S, Begent J, Lachman P, Sloper K, Buchdahl R, Habel A ; North West Thames Asthma Study Group : Intravenous salbutamol bolus compared with an aminophylline infusion in children with severe asthma : a randomised controlled trial. Thorax 2003 ; 58 : 306-10.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Dans ces études, le seul effet secondaire est une augmentation significative des vomissements quand le taux sérique est > 15 µg/ml. Son utilisation est réservée en seconde intention à l'asthme aigu grave hospitalisé. Le monitorage des taux sériques est indispensable (taux sériques recommandés entre 5 à 15 µg/ml).

La corticothérapie systémique est indiquée dans la crise d'asthme modérée à sévère ou en l'absence de réponse au traitement d'urgence par les BDCA. La prednisone et la prednisolone sont les seules molécules étudiées. L'hétérogénéité des populations étudiées ne permet pas de conclure sur une dose optimale de corticoïdes oraux <sup>[48Zhang L, Mendoza A : Doses of systemic corticosteroids in hospitalised children with acute asthma : A systematic review. J Paediatr Child Health 2006 ; 42 : 179-183.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Leur administration par voie orale à la posologie de 1 à 2 mg/kg/j (maximum 60 mg), en une à deux prises pour une durée de 5 jours est validée. Les formes orodispersibles ou solubles facilitent l'administration chez l'enfant. La corticothérapie orale réduit l'hospitalisation de façon significative <sup>[49Rowe BH, Spooner C, Ducharme FM, Bretzlaff JA, Bota GW : Early emergency department treatment of acute asthma with systemic corticosteroids. Cochrane Database Syst Rev 2001 : CD002178.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, permet le retour à domicile 7 fois plus souvent, et diminue de façon significative le nombre de rechutes pour une durée variable selon les études <sup>[50Smith M, Iqbal S, Elliott TM, Everard M, Rowe BH : Corticosteroids for hospitalised children with acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2003(2) : CD002886.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Bien que conseillé dans les plans d'action, le bénéfice d'une administration précoce n'est pas démontré, les études étant insuffisantes <sup>[51Vuillermin P, South M, Robertson C : Parent-initiated oral corticosteroid therapy for intermittent wheezing illnesses in children. Cochrane Database Syst Rev 2006 ; 3 : CD005311.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. La voie parentérale n'a pas de supériorité par rapport à la voie orale et doit être réservée aux enfants incapables d'ingérer le traitement (vomissements) <sup>[52National asthma education and prevention program. Guidelines for the diagnosis and management of asthma. J Allergy Clin Immunol 2002 ; 110 : 141-219.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, en utilisant la méthylprednisolone à la dose de 2 à 4 mg/kg/j. La répétition de ces cures courtes a été réévaluée récemment en mesurant des marqueurs du renouvellement osseux, tests à l'ACTH et ostéodensitométrie <sup>[53Ducharme FM, Chabot G, Polychronakos C, Glorieux F, Mazer B : Safety profile of frequent short courses of oral glucocorticoids in acute pediatric asthma : impact on bone metabolism, bone density, and adrenal function. Pediatrics 2003 ; 111 : 376-83.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Ceux-ci ne sont pas modifiés de façon significative chez des enfants recevant en médiane 5 cures par an, ce qui complète la notion antérieure d'absence d'effets sur la croissance. La répétition des cures courtes doit faire réévaluer le traitement de fond.

Il n'y a pas d'indication des corticoïdes inhalés (CSI) dans la crise d'asthme chez l'enfant, leur efficacité, même à forte dose, n'est pas démontrée à la place de la corticothérapie orale ou en complément <sup>[54

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Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Cependant, les études soulignent leur innocuité en cas d'association, permettant de laisser le traitement de fond lors des crises.

Traitement de l'hypoxémie, elle est indiquée pour maintenir une SpO₂ ≥ 94 % chez l'enfant. L'hypoxémie dans la crise d'asthme est liée à une hétérogénéité du rapport ventilation/perfusion et peut être aggravée dans ce contexte par les BDCA. Le mode d'administration doit être adapté au débit. Les lunettes, masque simple ou masque à effet Venturi sont des systèmes adaptés aux faibles débits, la fraction d'oxygène dispensée pouvant être très variable. Pour les débits supérieurs à 3 l/min, il est recommandé d'utiliser une sonde nasale ou des masques avec ré-inspiration partielle, lesquels permettent d'obtenir une FIO₂ à 90 % pour des débits de 10 l/min. L'oxygénothérapie n'a jamais été démontrée comme étant un facteur d'aggravation de l'hypercapnie dans l'insuffisance respiratoire aiguë chez l'enfant.

Aucune étude n'est disponible. Cependant, il est nécessaire de rappeler que la mortalité dans l'asthme est liée soit à des bronchospasmes irréversibles, soit à des bouchons muqueux obstructifs. Par conséquent, l'hydratation doit être adaptée aux conditions nutritionnelles et à l'âge de l'enfant ou de l'adolescent.

Administré par voie intraveineuse sur 20 minutes, a été évalué dans l'asthme de l'enfant avec des posologies variant de 25 à 75 mg/kg sans dépasser 2 grammes. Trois des quatre études pédiatriques montrent un effet du sulfate de magnésium dans la crise d'asthme grave de l'enfant <sup>[57Markovitz B : Does magnesium sulphate have a role in the management of paediatric status asthmaticus ? Arch Dis Child 2002 ; 86 : 381-2.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. La nébulisation de sulfate de magnésium combiné au salbutamol apparaît améliorer la bronchodilatation <sup>[58Mahajan P, Haritos D, Rosenberg N, Thomas R : Comparison of nebulized magnesium sulfate plus albuterol to nebulized albuterol plus saline in children with acute exacerbations of mild to moderate asthma. J Emerg Med 2004 ; 27 : 21-5.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Ces résultats méritent d'être confirmés <sup>[59Blitz M, Blitz S, Beasely R, Diner B, Hughes R, Knopp J, Rowe BH : Inhaled magnesium sulfate in the treatment of acute asthma. Cochrane Database Syst Rev 2005 : CD003898.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>.

Mélange homogène d'hélium et d'oxygène de faible densité et de haute viscosité est un gaz dont les propriétés de diffusion justifiaient son évaluation dans l'asthme aigu grave. Les études pédiatriques sont peu nombreuses et de méthodologie insuffisante. Il semble exister des enfants répondeurs <sup>[60

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Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Toutefois, L'utilisation de l'Heliox^® n'a pas fait l'objet de travaux suffisants pour être recommandée.

Elle n'a pas d'indication dans la crise d'asthme aiguë, qu'elle soit grave ou fébrile. Les études pédiatriques démontrent de façon formelle que le facteur déclenchant, lorsqu'il est infectieux, est viral, le rôle des bactéries atypiques n'excédant pas 4,5 % des étiologies <sup>[64Thumerelle C, Deschildre A, Bouquillon C, Santos C, Sardet A, Scalbert M, Delbecque L, Debray P, Dewilde A, Turck D, Leclerc F : Role of viruses and atypical bacteria in exacerbations of asthma in hospitalized children : a prospective study in the Nord-Pas de Calais region (France). Pediatr Pulmonol 2003 ; 35 : 75-82.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Les quelques études pédiatriques évaluant soit les macrolides <sup>[65Emre U, Roblin PM, Gelling M, Dumornay W, Rao M, Hammerschlag MR : The association of Chlamydia pneumoniae infection and reactive airway disease in children. Arch Pediatr Adolesc Med 1994 ; 148 : 727-32.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, soit l'amoxicilline <sup>[66Rodrigues RG : Steroids and antibiotics for treatment of acute asthma exacerbations in African-American children. J Natl Med Assoc 2004 ; 96 : 945-7.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup> confirment l'inutilité d'une prescription systématique d'une antibiothérapie. Une étude récente chez l'adulte montre cependant que la discussion reste ouverte sur l'utilisation de nouveaux macrolides et ce, indépendamment de la colonisation à germes atypiques <sup>[67Johnston SL, Blasi F, Black PN, Martin RJ, MD, David J, Farrell PhD, Richard B Nieman MD : for the TELICAST Investigators The Effect of Telithromycin in Acute Exacerbations of Asthma. N Engl J Med 2006 ; 354 : 1589-600.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Il pourrait s'agir du rôle anti-inflammatoire des macrolides.

Elle n'a pas été évaluée dans la crise d'asthme aiguë. La seule étude disponible ne démontre pas son efficacité <sup>[68Asher MI, Douglas C, Airy M, Andrews D, Trenholme A : Effects of chest physical therapy on lung function in children recovering from acute severe asthma. Pediatr Pulmonol 1990 ; 9 : 146-51.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>.

Ils n'ont pas été étudiés et n'ont pas d'indication dans l'asthme aigu.

Au cours d'une crise, les bêta₂-mimétiques de courte durée d'action sont utilisés en première intention, de façon répétée et sans limite supérieure de posologie.

• Le salbutamol en nébulisation continue et des BDCA injectables peuvent être utilisés dans l'asthme aigu grave.

• On recommande de nébuliser les BDCA sous oxygène.

• Leurs possibles effets secondaires sont l'hypoxémie transitoire, l'hypokaliémie et des troubles glycémiques ; le bronchospasme paradoxal est rare.

• L'adrénaline n'a qu'une seule indication, la crise d'asthme avec choc anaphylactique.

• Les anticholinergiques ne sont pas recommandés de façon systématique, mais peuvent être adjoints aux BDCA dans les crises d'asthme graves.

• L'aminophylline IV est réservée en seconde intention à l'asthme aigu grave hospitalisé.

• Il n'y a pas d'indication des corticoïdes inhalés dans la crise d'asthme chez l'enfant.

• Les corticoïdes oraux sont utiles dans la crise d'asthme modérée à grave ou en l'absence de réponse au traitement d'urgence par les BDCA.

• L'oxygénothérapie est indiquée pour maintenir une SpO₂ ≥ 94 % chez l'enfant.

Ce point est important dans la mesure où une crise d'asthme s'accompagne d'une inflammation bronchique et où des données récentes montrent qu'au moins 25 % des enfants restent symptomatiques dans les 15 jours qui suivent le retour à domicile <sup>[69Benito-Fernandez J, Onis-Gonzalez E, Alvarez-Pitti J, Capape-Zache S, Vazquez-Ronco MA, Mintegi-Raso S : Factors associated with short-term clinical outcomes after acute treatment of asthma in a pediatric emergency department. Pediatr Pulmonol 2004 ; 38 : 123-8.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. La littérature actuellement disponible ne permet pas de répondre à la question <sup>[70Edmonds ML, Camargo CA, Saunders LD, Brenner BE, Rowe BH : Inhaled steroids in acute asthma following emergency department discharge. Cochrane Database Syst Rev 2000 : CD002316.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Les CSI dans ces études sont proposés sur une courte période, alors que les recommandations dans l'asthme chronique sont formelles pour un traitement de fond de 3 mois au moins. La notion d'un asthme chronique mal équilibré antérieur à l'admission aux urgences pédiatriques et/ou la survenue d'une crise d'asthme grave doivent faire prescrire un traitement de fond de 3 mois au moins et relèvent d'une consultation spécialisée dès que possible. L'administration des BDCA doit être poursuivie au moins 7 jours avec une posologie proposée de 2 à 4 bouffées ou 200 µg à 400 µg équivalent salbutamol x 3 à 4/jour (avis d'experts).

Il est habituellement recommandé d'utiliser des plans d'action pour faciliter la prise en charge des crises d'asthme par la famille <sup>[11National Institutes of Health : National Heart Lung and Blood Institute. 2004. Global initiative for asthma. NIH Publication No. 023659 (updated 2004). cliquez ici

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. L'utilisation des plans d'action doit en particulier permettre une réduction significative du nombre de consultations médicales urgentes. Toutefois, les études évaluant l'utilité de ces plans restent hétérogènes, laissant encore de nombreuses questions sans réponse.

Plusieurs points sont revus

• - Quel type de plan d'action (écrit ou oral) et avec quel niveau de preuve ?
• - Quels items doivent figurer sur le plan d'action ?
• - Quelles adaptations du plan d'action doivent être faites pour l'école ?

La réponse à ces différentes questions doit nous permettre de faire une proposition de plan d'action pour les familles.

Plusieurs études ont tenté de démontrer l'efficacité d'un plan d'action dans l'autogestion de la crise d'asthme. L'analyse globale de ces études est difficile, car elles utilisent des paramètres différents <sup>[71

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Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Ces études montrent toutefois qu'un plan écrit efficace doit être personnalisé, accompagné d'un programme éducatif et s'intégrer dans un suivi régulier de l'enfant. Le plan d'action écrit facilite la détection précoce et le traitement d'une crise ; il constitue donc une partie importante de l'autogestion des crises et fait partie d'une prise en charge globale de l'enfant asthmatique <sup>[73

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Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Pour l'ensemble des études réalisées, la démarche éducative apparaît l'élément essentiel de l'efficacité de l'autogestion de la crise d'asthme <sup>[74Agence Nationale d'Accréditation et d'Evaluation en Santé (ANAES). 2002. Education thérapeutique de l'enfant asthmatique. Recommandations. cliquez ici

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup> et est nécessaire à la compréhension et à l'application d'un plan d'action. Donner des instructions écrites claires aux patients relève de la bonne pratique clinique.

Les plans d'action écrits individualisés doivent être complets mais ne pas comporter trop d'items : la complexité les rendrait inapplicable par les familles <sup>[71Gibson PG, Powell H : Written action plans for asthma : an evidence-based review of the key components. Thorax 2004 ; 59 : 94-9.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>.

Un plan d'action écrit individualisé complet doit comporter les quatre items suivants

• Quand augmenter le traitement ?
• Comment augmenter le traitement ?
• Pour combien de temps ?
• Quand demander une aide médicale ?

Ce premier item est basé sur la reconnaissance d'un certain nombre de symptômes, associés ou non à une mesure du DEP. Les symptômes figurant sur le plan d'action sont adaptés à chaque enfant et représentent d'une part les signes annonciateurs de crise et d'autre part les symptômes de crise, classés en fonction de leur gravité. Il faut adapter au mieux le plan d'action à la situation clinique de chaque enfant pour que chaque étape du plan ne comporte pas plus de 2 ou 3 points sémiologiques. La mesure du DEP est souvent préconisée dans l'asthme du fait d'une faible perception de l'obstruction <sup>[77Brand PL, Roorda RJ : Usefulness of monitoring lung function in asthma. Arch Dis Child 2003 ; 88 : 1021-5.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Un DEP normal n'élimine pas une obstruction significative chez l'enfant : le DEP est surtout représentatif des grosses voies aériennes, et de ce fait peu sensible chez l'enfant, dont l'atteinte distale est souvent prédominante <sup>[78Sly PD, Cahill P, Willet K, Burton P : Accuracy of mini peak flow meters in indicating changes in lung function in children with asthma. BMJ 1994 ; 308 : 572-4.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. La place du DEP à la maison semble toutefois limitée. L'éducation, et non le DEP, est l'élément central du succès des plans d'action. Quatre sur cinq études de grade A ou B n'ont montré aucune différence significative entre les plans basés sur les symptômes et ceux basés sur les symptômes associés à la mesure du DEP <sup>[67Johnston SL, Blasi F, Black PN, Martin RJ, MD, David J, Farrell PhD, Richard B Nieman MD : for the TELICAST Investigators The Effect of Telithromycin in Acute Exacerbations of Asthma. N Engl J Med 2006 ; 354 : 1589-600.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Une plus large méta-analyse le confirme et précise qu'en cas d'utilisation du DEP, la valeur optimale personnelle doit être la référence, plutôt que la valeur prédite <sup>[71

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Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>.

En conclusion, le plan d'action s'appuie sur les symptômes et éventuellement la mesure du DEP. Celle-ci ne doit pas être systématiquement intégrée au plan d'action, et la valeur optimale personnelle doit être utilisée comme référence.

L'apparition de signes annonciateurs de la crise nécessite un renforcement thérapeutique. Dès l'apparition de signes de crise, le recours aux BDCA est impératif. Une gestion optimale de la crise repose sur l'administration répétée de fortes doses de BDCA, 4 à 15 bouffées d'équivalent salbutamol à reproduire toutes les 20 minutes pendant la première heure. La persistance de symptômes conduit à associer une corticothérapie orale. L'attitude la plus répandue est d'associer les BDCA sans interrompre le traitement de fond.

Plusieurs études publiées intègrent un premier palier d'augmentation des doses du traitement de fond pendant la durée des symptômes, avant même l'utilisation des bronchodilatateurs. L'utilité d'une telle mesure est controversée et ne peut pas être recommandée : un doublement des doses quotidiennes de corticoïdes inhalés est peu efficace lorsque les signes d'exacerbations sont déjà présents <sup>[79

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Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Une augmentation plus précoce du traitement de fond, lors de situations associées à une augmentation de l'inflammation des voies aériennes, serait par contre bénéfique <sup>[81Green RH, Brightling CE, McKenna S, Hargadon B, Parker D, Bradding P, Wardlaw AJ, Pavord ID : Asthma exacerbations and sputum eosinophil counts : a randomised controlled trial. Lancet 2002 ; 360 : 1715-21.

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Les publications récentes sur l'utilisation de doses variables de combinaisons CSI/bronchodilatateur longue durée d'action ont des résultats variables selon les études <sup>[82

Cliquez ici pour aller à la section Références, 83

Cliquez ici pour aller à la section Références et 84

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>, et restent à valider.

Les durées d'administration de bronchodilatateurs ou de corticoïdes oraux sont les mêmes que celles mentionnées dans le chapitre sur le traitement de la crise d'asthme à l'hôpital.

La persistance des symptômes 1 heure après l'administration de BDCA, la nécessité de corticoïdes oraux font recourir à un avis médical. Cet avis médical est urgent et impératif en présence de signes de gravité, ou en l'absence d'amélioration 4 à 6 heures après la prise de corticoïdes oraux. En présence de signes de gravité, le traitement doit toutefois être institué dès le domicile et ne doit pas attendre l'arrivée du médecin. Lorsque la crise survient dans un lieu accueillant les enfants en collectivité (école, centre aéré...), un recours plus précoce à une structure d'urgence (appel du 15 ou 112) est recommandé. Nous proposons ce recours en cas de persistance des symptômes malgré l'administration de BDCA, ou d'emblée en présence de signes de gravité.

• Des plans d'action sont recommandés pour faciliter la prise en charge des crises d'asthme à domicile.

• L'éducation est essentielle pour comprendre et mettre en œuvre ces plans d'action.

• Le plan d'action s'appuie sur les symptômes et parfois sur la mesure du DEP.

• Le traitement d'une crise repose sur de fortes doses de BDCA, 4 à 15 bouffées d'équivalent salbutamol à reproduire toutes les 20 minutes pendant la première heure.

• La persistance des symptômes 1 heure après l'administration de BDCA doit faire demander un avis médical, en urgence.

La mise en place d'un Projet d'Accueil Individualisé (PAI) permet de formaliser les procédures d'urgences chez les enfants asthmatiques et allergiques pendant le temps scolaire et périscolaire. Il est soumis à une réglementation officielle et a été récemment étendu à l'ensemble des collectivités d'enfants, y compris crèches, écoles maternelles et centres de loisirs <sup>[85Ministère de l'éducation nationale. Accueil en collectivité des enfants et des adolescents atteints de troubles de la santé évoluant sur une longue période. Bulletin Officiel. Circulaire n° 2003-135 du 8-9-2003 : cliquez ici

Cliquez ici pour aller à la section Références]</sup>. Le PAI est établi à la demande des familles auprès du directeur de l'établissement, par le médecin de l'éducation nationale. La circulaire stipule que « le médecin de l'éducation nationale rédige le document d'après les informations fournies par le médecin traitant ». C'est donc le médecin traitant qui doit indiquer clairement le plan d'action pour la gestion de la crise d'asthme à l'école.

Des propositions de plans d'action et de projet d'accueil sont présentées en figures 1 et 2.

Un Projet d'Accueil Individualisé, élaboré avec le médecin traitant et rédigé par le médecin de l'éducation nationale, précise pour chaque enfant la prise en charge des crises à l'école.

Les recommandations pour la prise en charge d'une crise d'asthme sont résumées dans les trois algorithmes (fig. 3, 4 et 5).

Le schéma thérapeutique optimal reste à définir, mais le premier objectif de ces recommandations est de proposer au niveau national une prise en charge standardisée de la crise d'asthme de l'enfant.

• La crise d'asthme est un accès paroxystique et bref, l'exacerbation est représentée par la persistance des symptômes respiratoires au-delà de 24 heures et l'asthme aigu grave correspond à une crise qui ne répond pas au traitement ou d'intensité inhabituelle.

• Toute crise qui ne répond pas dans l'heure au traitement par BDCA inhalé nécessite un avis médical.

• Une SpO₂ ≪ 92 % persistant 4 heures après la prise en charge, avec score clinique élevé, impose une hospitalisation dans 99 % des cas.

• Il existe trois types de bronchodilatateurs disponibles : les β₂-adrénergiques en première intention, les anticholinergiques et les théophyllines en seconde intention.

• Corticothérapie systémique dans la crise d'asthme modérée à sévère ou en l'absence de réponse au traitement d'urgence par les BDCA, mais corticoïdes inhalés inutiles pendant la crise.

• Oxygénothérapie pour maintenir une SpO₂ ≥ 94 %.

• Si hospitalisation, la prise en charge doit se poursuivre à domicile car au moins 25 % des enfants restent symptomatiques dans les 15 jours.

• Pour la prise en charge au domicile et à l'école, on recommande de se référer à des plans d'action.