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Chirurgia delle complicanze anorettali della malattia di Crohn - 28/11/18

[40-693]  - Doi : 10.1016/S1283-0798(18)41315-0 
J.-L. Faucheron , S. Barbois, E. Girard, P.-Y. Sage, B. Trilling
 Unité de chirurgie colorectale, Service de chirurgie digestive et de l'urgence, Hôpital Albert-Michallon, CHU Grenoble Alpes, CS 10 217, 38043 Grenoble cedex 9, France 

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Résumé

La malattia di Crohn è spesso complicata da una lesione anorettale, perineale e, a volte, vaginale, la cui incidenza è variamente apprezzata in letteratura. La sua presenza costituisce sempre una complicanza grave, perché l'impatto sulla qualità della vita è importante. Accanto alle lesioni infiammatorie diffuse e alle lesioni primarie, come ulcerazioni, ragadi e pseudomarische, dal trattamento essenzialmente medico, è necessario identificare le complicanze secondarie, di trattamento misto, medicochirurgico. Il chirurgo interviene in urgenza per evacuare un ascesso e, il più delle volte, posizionare un drenaggio in setone, quando una fistulotomia porterebbe a un rischio troppo elevato di incontinenza per sezione dello sfintere. Può anche intervenire di fronte a complicanze croniche. Una fistola anorettale su malattia di Crohn può essere trattata con un drenaggio in setone prolungato, quando il tragitto è alto, o mediante fistulotomia, quando il tragitto è trans-sfinterico basso o sottocutaneo. Le recidive spesso richiedono una consulenza specialistica, perché occorre porre l'indicazione della migliore tecnica secondo vari criteri, come il grado di infiammazione, il grado di stenosi, la sede degli orifizi, il tragitto della fistola, la qualità dello sfintere, il numero di fistole e l'associazione o meno di una stenosi, corta o lunga. Sono disponibili diversi metodi chirurgici per il trattamento di una fistola: lembo di abbassamento rettale, iniezione di colla biologica, introduzione di plug o di collagene, legatura intersfinterica del tragitto fistoloso, realizzazione di un lembo di Martius o di una graciloplastica; l'iniezione di cellule mesenchimali autologhe e l'uso di clip metalliche sono metodi ancora troppo recenti per essere utilizzati routinariamente. Una stenosi rettale o anale richiede dilatazioni ripetute, quindi, in caso di recidiva, una plastica, la cui indicazione è nuovamente appannaggio dello specialista. In alcuni casi di malattia di Crohn avanzata, è necessario proporre al paziente una stomia temporanea o, anche, quando le lesioni sono giudicate irreversibili, un'amputazione addominoperineale. Il carattere cronico e invalidante della patologia e la molteplicità dei trattamenti chirurgici proposti per una stessa lesione devono coinvolgere il paziente nella gestione, in ogni caso medicochirurgica. Una stomia associata alla continuazione del trattamento con immunosoppressori e anti-TNF alfa permette, talvolta, di ottenere una migliore qualità di vita rispetto a quella ottenuta con più gesti ripetuti sotto anestesia generale.

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Parole chiave : Malattia di Crohn, Ascesso del margine anale, Fistola anale, Fistola rettovaginale, Stenosi rettale, Stomia, Amputazione addominoperineale


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