Adjuvant radiotherapy after conservative surgery is the standard treatment for invasive breast cancer, showing reduced risk of local recurrence and long-term mortality. However, advances in tumour biology and the emergence of molecular signatures have identified subgroups with a very low risk of recurrence, particularly patients with luminal A cancers, reigniting the debate on potential radiotherapy de-escalation in this population. In addition, achieving a complete pathological response in patients who have received neoadjuvant chemotherapy suggests the possibility of adapting radiotherapy indications. This article aimed to present the major currently available data on the omission of radiotherapy in the treatment of luminal A phenotype breast cancers after conservative surgery, as well as ongoing trials on irradiation de-escalation in cases of complete pathological response after neoadjuvant chemotherapy, particularly for the cN1–ypN0 and cN2–3–ypN0 subtypes. Several prospective studies and randomized trials, including LUMINA, PRIME II, and trials using genomic signatures (POLAR, Oncotype DX®, Prosigna®), suggest the feasibility of omitting radiotherapy for some very low-risk patients, without demonstrated effects on overall survival. However, the persistent benefit of local control has been observed. The National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP)-B51/Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) 1304 trial and Radiotherapy After Primary Chemotherapy (RAPCHEM) registry showed that the omission of nodal radiotherapy could be considered after a complete nodal pathological response (ypN0), with good short-term locoregional control, although definitive long-term results have not been reported. The omission of radiotherapy for breast cancers with a good prognosis, particularly in patients with luminal A tumours and those with a complete response after neoadjuvant treatment, represents a promising avenue for therapeutic de-escalation. However, it must be determined based on strict biological and clinical selection criteria and validated via long-term controlled trials.

La radiothérapie adjuvante après une chirurgie conservatrice constitue un standard dans le traitement du cancer du sein invasif, permettant de réduire le risque de récidive locale et la mortalité à long terme. Toutefois, l’évolution des connaissances en biologie tumorale et l’émergence des signatures moléculaires ont permis d’identifier des sous-groupes à très faible risque, notamment les cancers de phénotype luminal A, relançant l’intérêt pour une désescalade thérapeutique. De même, chez les patientes ayant reçu une chimiothérapie néoadjuvante, l’obtention d’une réponse pathologique complète pose la question d’une adaptation des indications de radiothérapie. Cet article présente les principales données actuelles sur l’omission de la radiothérapie après une chirurgie conservatrice pour les tumeurs luminal A, ainsi que les essais en cours évaluant la désescalade après réponse pathologique complète après chimiothérapie néoadjuvante chez les patientes atteintes de cancers cN1/ypN0 et cN2–3/ypN0. Plusieurs études prospectives et essais randomisés dont LUMINA, PRIME II, et des essais utilisant des signatures génomiques (POLAR, Oncotype DX®, Prosigna®) suggèrent que l’omission de la radiothérapie pourrait être envisagée chez certaines patientes atteintes de cancer à très faible risque, sans impact démontré sur la survie globale. Toutefois un bénéfice en termes de contrôle local reste observé. En cas de réponse pathologique complète ganglionnaire (ypN0), l’essai B51 du National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project (NSABP)/1304 du Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) et le registre Radiotherapy After Primary Chemotherapy (RAPCHEM) suggèrent un bon contrôle locorégional à court terme, en l’absence de radiothérapie ganglionnaire, en attendant la confirmation des résultats à long terme. L’omission de la radiothérapie pour les cancers du sein de pronostic favorable, notamment les tumeurs de phénotype luminal A ou après une réponse complète, constitue une voie prometteuse de désescalade. Elle nécessite toutefois une sélection rigoureuse des patientes, fondée sur des critères biologiques et cliniques validés par des essais à long terme.