Nous rapportons le cas d’une toxocarose révélée par des nodules pulmonaires excavés au scanner.

Une femme de 27ans, d’origine caucasienne, se présentait à la consultation de médecine interne pour découverte de micronodules pulmonaires disséminés, dont certains excavés, mis en évidence sur un examen scannographique. Elle avait en effet remarqué une lésion nodulaire au niveau de son sein gauche depuis environ 4ans, avec quelques fois un aspect inflammatoire de la peau et une extériorisation purulente. Son médecin traitant avait demandé une mammographie, interprétée comme normale, un bilan biologique qui retrouvait une hyperéosinophilie à 1500/mm³ et une radiographie thoracique qui mettait en évidence un syndrome interstitiel micronodulaire bilatéral. L’interrogatoire retrouvait un amaigrissement involontaire de 20kg en deux ans, des épisodes fébriles intermittents depuis 6mois, avec des pics jusqu’à 39°C, des sueurs nocturnes, avec un état général conservé. Une toux ancienne semblait par ailleurs persister. Il n’y avait pas de notion de voyage en zone tropicale. Elle avait travaillé un an dans la marine, où elle avait voyagé en Ecosse uniquement. La patiente possédait en revanche un chat et un chien depuis plusieurs années. Ses principaux antécédents comprenaient un tabagisme récemment sevré à 12 paquets-années et une allergie aux acariens, phanères d’animaux et pollens de graminés. L’examen clinique était normal en dehors une lésion pigmentée centimétrique d’allure ancienne au niveau du sein gauche. Le bilan biologique était marqué par une hyperéosinophilie (1,5G/L), une élévation des IgE totales à 460kUI/L. On ne notait pas de syndrome inflammatoire et l’électrophorèse des protéines plasmatiques était normale. Fonction rénale et bilan hépatique étaient sans particularités. Le bilan auto-immun en particulier était négatif, le dosage de l’enzyme de conversion de l’angiotensine normal. Les coprocultures bactériennes et parasitaires (en particulier la recherche d’anguillules) étaient négatives. Les sérologies parasitaires Toxocarose larva migrans (IFI A. Suum à 1/60, Western Blot T. canis positif), Trichinellose (IFIT. Spiralis à 1/60) et Ascaridose se révélaient positives (IFI sur A. suum à 1/60, Western Blot sur T. canis positif). Les sérologies hydatidose, échinococcose alvéolaire, Taenia saginata et T. anguillulose étaient négatives. L’échographie abdomino-pelvienne était sans particularité. L’échographie des seins concluait à une mastodystrophie d’origine fonctionnelle. La biopsie cutanée de l’aréole mammaire retrouvait un infiltrat inflammatoire non spécifique sans arguments pour une lésion maligne. Le scanner thoracique sans injection mettait en évidence des micronodules disséminés intra-pulmonaires, prédominant en périphérie, avec pour certains un aspect d’excavation, de l’ordre de 8mm. Il n’y avait pas de lésions kystiques à paroi fine. Le lavage broncho-alvéolaire retrouvait une flore normale, pas de bacilles acido-alcoolo-résistants ni d’histiocytes, et la culture (en particulier de mycobactéries, notamment atypiques) était négative. Un traitement par albendazole per os administré empiriquement avant l’ensemble des résultats biologiques permettait très rapidement une amélioration clinique, biologique et radiologique : dix jours plus tard, la patiente ne présentait plus aucun symptôme. L’hyperéosinophilie se normalisait et le scanner thoracique de contrôle à 3mois était strictement normal.

Devant le tableau de granulomatose avec excavations pulmonaires, il n’était aucunement évident d’évoquer le diagnostic de toxocarose. Il était d’abord légitime d’éliminer une infection, et en particulier une mycobactériose. Une histiocytose langerhansienne pulmonaire était peu probable en l’absence d’images kystiques, et en présence de l’hyperéosinophilie. Une maladie de Wegener était peu probable en l’absence de signes extra-pulmonaires. Les métastases ne pouvaient être exclues sans documentation histologique. Ici, le diagnostic de toxocarose a été posé a posteriori sur la base de l’hyperéosinophilie biologique, des lésions pulmonaires scannographiques (bien qu’atypiques), des sérologies positives, de l’amélioration spectaculaire de la symptomatologie sous traitement anti-parasitaire, et de l’absence d’arguments pour un autre diagnostic.

La toxocarose peut être révélée chez le sujet caucasien par un tableau pulmonaire avec des nodules excavés. Il est important de connaître ce diagnostic peu fréquent, car il est accessible à un traitement curatif rapidement efficace.