Quinze à 40 % des adultes atteints de purpura thrombopénique immunologique (PTI) persistant ou chronique deviennent corticodépendants, ce qui rend primordial l’utilisation de traitements d’épargne. Nous avons évalué l’efficacité et la tolérance des traitements immunomodulateurs (dapsone, danazol, hydroxychloroquine, interféron alpha) en deuxième et troisième ligne chez ces patients.

Les séries (n>5) étudiant les traitements de fond immunomodulateurs du PTI idiopathique réfractaire, persistant ou chronique étaient sélectionnées jusqu’en décembre 2014 à partir de la base de données MEDLINE. Les taux de réponse globale (RG) (plaquettes>30 G/L) et de réponse complète (RC) (plaquettes>100×109 G/L) étaient les critères d’évaluation de l’efficacité. En cas d’hétérogénéité significative (I2>50 %), une métarégression était réalisée avec comme variables explicatives le design de l’étude, les caractéristiques des patients, l’histoire du PTI (type, durée d’évolution, traitements reçus au préalable) et les posologies administrées.

Quatre cent quinze patients issus de 28 études rétrospectives étaient évalués pour calculer le taux de réponse complète pour chaque immunomodulateur (daspone : 7 études, 80 patients ; danazol : 12 études, 224 patients ; interféron alpha : 8 études, 83 patients ; hydroxychloroquine : 1 étude, 28 patients avec anticorps antinucléaires positifs) ont été inclus. L’âge moyen était de 49,68ans. Parmi les patients, 69,6 % étaient des femmes et 43,6 % étaient splénectomisés (parmi 397 patients). Le taux de RG sous dapsone, danazol, hydroxychloroquine et interféron alpha étaient respectivement de 63 % (IC95 % : 52–73 %), 54 % (IC95 % : 37–61 %), 50 % (IC95 % : 32–67 %), et 30 % (IC95 % : 8–59 %). Les RC étaient minoritaires avec un taux de 26 % (IC95 % : 15–38 %) sous danazol, 17 % (IC95 % : 9–26 %) sous dapsone et 6 % (IC95 % : 0–18 %) sous interféron alpha (données non disponible pour l’hydroxychloquine). Il existait une hétérogénéité significative pour les 2 critères d’évaluation de la réponse, non expliquée par les métarégressions. Sous dapsone, 18 (29 %) effets indésirables étaient rapportés chez 63 patients principalement en rapport avec une hémolyse ou une méthémoglobinémie. Aucun cas de DRESS n’a été décrit. Sous interféron alpha un syndrome grippal était présent chez 30 % des patients. Sous danazol 66 % d’effets indésirables étaient décrits en particulier une aménorrhée (n=29), une cytolyse hépatique (n=25), une prise de poids (n=7) ou de l’acné (n=24). Dix patients (4,5 %) sont décédés au décours du traitement par danazol (saignement=2, cancer=3, raisons inconnues=5). Aucun effet indésirable n’a été rapporté sous hydroxychloroquine. Aucune infection n’était décrite au cours du suivi sous ces quatre traitements.

Hydroxychloroquine, dapsone et danazol ont des résultats comparables en termes d’efficacité dans notre méta-analyse avec un taux de RG plus faible qu’avec des immunosuppresseurs, de l’ordre de 50–60 %. Sous réserve des limites méthodologiques de notre étude, le taux de RC paraît plus important sous danazol, mais au prix d’effets indésirables fréquents incluant des décès. L’interféron alpha n’est pas à une option thérapeutique à envisager du fait d’une piètre efficacité associée à une tolérance médiocre. Dapsone, danazol et hydroxychloroquine semblent intéressants particulièrement chez les patients à haut risque infectieux ou à faible risque hémorragique. Chez ces patients, le rapport bénéfice risque des traitements immunomodulateurs paraît en faveur de l’hydroxychloroquine en cas de positivité des anticorps antinucléaires et de la dapsone.