Décrire les caractéristiques des évènements indésirables de novembre 2009 à décembre 2013 déclarés par système informatique, et en discuter l’apport pour la mise en place des comités de retour d’expérience. Étude rétrospective monocentrique. L’analyse des évènements indésirables a porté sur les caractéristiques du patient, l’heure, le lieu de survenue, la nature et les conséquences de l’évènement. Sur la période de l’étude, 268 évènements étaient déclarés. Le taux d’évènements indésirables déclarés était de 1,1 %. L’âge médian des patients était de 61ans, le score ASA médian était de 2. Les déclarations étaient faites dans 53,3 % des cas par les médecins, et le plus souvent entre 8h et 14h (57,4 %). Les évènements déclarés survenaient le plus souvent en salle d’intervention (70 % des cas), et étaient liés à un défaut d’organisation dans 29,1 % des cas. Ils étaient considérés graves dans 7,8 % des cas. Le score ASA des patients chez lesquels un évènement indésirable grave survenait était significativement plus élevé. Les évènements indésirables déclarés sont le plus souvent des évènements porteurs de risque qui surviennent en heure ouvrable. La mise en place des comités de retour d’expérience s’inscrit dans une politique de sécurité des soins dont l’objectif est d’analyser ces évènements puis d’en faire le retour d’expérience au profit de l’équipe. Leur travail repose sur un signalement efficace et exhaustif de ces évènements. Le recueil informatisé des EI peut être une aide pour ces comités en favorisant le processus de déclaration.

Analyzing anaesthesia adverse events reports over a 50months period. Monocentric retrospective study. We evaluated number of reports, patients characteristics, the place and moment of the adverse event, and its consequences. Numerical data were compared with a Mann and Whitney test or a Chi² test. A P-value<0.05 was considered as statistically significant. Two hundred and sixty-eight adverse events were reported over the study period. It represented 1.1% of anaesthesia activity. Median patient age was 61years old, and median ASA score was 2. Most of the statements were made by anaesthesiologists. Adverse events occurred mainly between 8 am and 2 pm, and in operating room. They were due to general dysfunctions in 29.1% of cases. They were considered severe in 7.8% of cases. Severe adverse events were associated with a higher ASA score. Adverse events occurred mainly in working hours and in operating room. They are mostly non severe. The role of the experience feedback committee is to analyze adverse effects to learn regarding the causation of the incident prevent it from recurring. As a result, an efficient reporting system is needed. An informatics based reporting system may be a useful tool because it may facilitate the reporting.