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Un cas de Münchhausen en contradiction avec la théorie. Conséquences pour le discours médical - 08/01/16

Doi : 10.1016/j.evopsy.2015.02.004 
Rodolphe Adam a,  : ancien psychologue hospitalier au CHU de Bordeaux, docteur en psychopathologie fondamentale, psychanalyste, Rigo de Bortoli b : psychiatre, psychanalyste
a CHG d’Agen, 233, rue Judaïque, 33000 Bordeaux, France 
b 15, rue Béranger, 47000 Agen, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

Objectif

Dans la lignée des travaux d’Alain Abelhauser, cet article veut relancer la réflexion psychanalytique sur la clinique des sujets présentant un syndrome de Münchhausen. Avec l’examen de deux cas cliniques, les auteurs veulent répondre à quatre questions fondamentales : Qu’opère le sujet psychiquement à travers son discours caractéristique lié à une demande de chirurgie ? À quelle logique cette réticence du sujet obéit-elle, attestée par la littérature, qui forclôt toute demande psychothérapeutique et ne vise que la seule reconnaissance du statut de malade ? Cette réticence est-elle systématique ? Les raisons de cette fermeture du dire relèvent-elles d’un pur mécanisme psychopathologique ou ne seraient-elles pas aussi induites par la structure du discours médical qui l’accueille ?

Méthode

Deux cas cliniques, l’un rencontré en milieu hospitalier, l’autre suivi en cabinet libéral, sont présentés et examinés en détail. Une reprise synthétique de la littérature et de ses auteurs majeurs est effectuée. Enfin, une analyse de l’évolution de la médecine et de la place de la parole dans le discours médical, permet de montrer les raisons des impasses auxquelles ces patients confrontent les médecins.

Résultats

La présentation d’un premier cas clinique montre la pertinence d’une analyse qui ne se fonde plus sur le paradigme réaliste « réalité ou mensonge ? » À partir d’une prise en compte de la position subjective, les auteurs montrent combien cette quête chirurgicale s’articule à une logique inconsciente où est en jeu la question de l’objet perdu. Une thèse est avancée selon laquelle le syndrome de Münchhausen est souvent une clinique d’un deuil impossible sur le plan symbolique, faisant retour par une soustraction dans le réel du corps. Le deuxième cas a un aspect extraordinaire de par la richesse du matériel clinique confié par une patiente dans le cadre inédit d’un suivi au long cours avec un psychiatre-psychanalyste, hors hôpital. Il y a bien eu pour ce sujet féminin un désir de déchiffrer le sens de ses conduites, qui a produit une disparition des demandes de mutilation et de sa quête exclusive d’une nomination par l’Autre médical. Cette prise en charge prouve la pertinence d’un traitement psychanalytique particulier pour ces sujets considérés comme réfractaires à la parole.

Discussion

Cet article montre que ce second cas permet de réfuter la thèse générale d’une fuite systématique des sujets atteints du syndrome de Münchhausen devant toute proposition d’aide et de parole, par les équipes médicales. Une réflexion inductive s’en suit sur le rôle joué par le discours médical lui-même sur cette fermeture du dire classiquement constatée. La position médicale, toujours complexe, se réglant uniquement sur une stratégie d’aveu du patient, nous montrons pourquoi ce forçage ne peut que susciter le passage à l’acte de la fuite. L’évolution technicienne de la médecine moderne est ainsi mise en question quant à son propre rôle dans la méconnaissance de la causalité psychique pourtant souvent concernée dans les symptômes somatiques.

Conclusion

Plusieurs propositions sont formulées dans cet article pour aider le médecin à appréhender cette clinique autrement que sur le mode imaginaire « dupant-dupé », où le Münchhausen ne manque pas de convoquer les soignants : prise en compte du transfert dans la relation médecin-malade, connaissance des particularités du corps dans la structure psychotique, distinction de la demande et du désir, variantes de la pulsion de mort.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Abstract

Objective

In line with the work by Alain Abelhauser, we would like to reappraise the psychoanalytic approach to the Münchhausen syndrome. The authors present two clinical cases, which could provide answers to four fundamental questions: what is the psychic mechanism at play in the subject's characteristic demand for surgery? To what kind of logic does the subject's reluctance towards psychotherapy obey, widely reported in the literature, precluding any kind of psychotherapeutic demand and aiming solely for recognition of his status as a medical patient? Is it true that this reluctance is systematic? Are the reasons for this refusal of words of a psychopathological nature, or is the refusal induced by the structure of the medical discourse received?

Method

We present two clinical cases in detail, one from institutional practice in a hospital, the other from private practice. We offer a synthesis of the main contributions of the literature on the subject. Finally, an analysis of the development of medicine and of the place of words in medical discourse shows the reasons for the deadlock into which these patients take their doctors.

Results

The presentation of the first clinical case shows that an approach that no longer bases itself on the realist paradigm “truth or lie?” is well founded. By taking the subjective position into account, the authors show how a demand for surgery is articulated on an unconscious logic in which the question of the lost object is central. A proposal is made according to which the Münchhausen syndrome is often related to grieving, which is symbolically impossible, but which resurfaces in the subtracting of something from the reality of the body. The second case is extraordinary for its wealth of clinical material gathered from a female patient in the unusual setting of a lengthy cure with a psychiatrist-psychoanalyst outside hospital. This female subject developed the desire to decipher the meaning of her behaviours, and this resulted in the disappearance of her requests for mutilation and for exclusive nomination by the medical Other. This second case shows that a psychoanalytic treatment can prove relevant for these subjects, normally considered to be resistant to putting things into words.

Discussion

This article, through the discussion of the second case, refutes the general belief that subjects who have developed a Münchhausen syndrome flee from any offer of help or verbal exchange from medical teams. An inductive reflection follows on the role played by the medical discourse itself on this classically observed closure of the spoken word. As the medical position, which is always complex, bases itself solely on the patient's truth or lie strategy, we show why this “forcing” approach cannot but produce an acting-out in the form of flight. The “technician” evolution of modern medicine is thus questioned for its role in the misreading of psychic causality, despite the fact that it is often involved in somatic symptoms.

Conclusion

A number of proposals are made in this article to help doctors apprehend this clinical issue in a different way from the supposed “deceiving-deceived” mode, which makes the Münchhausen syndrome an ongoing challenge to nursing staff. This involves taking into account the transference relationship between doctor and patient, knowing the particular place of the body in the psychotic structure, distinguishing between demand and desire, as variations of the death drive.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Demande chirurgicale, Deuil, Logique, Médecine, Mythomanie, Mutilation, Psychose, Syndrome de Münchhausen

Keywords : Medical demand, Grief, Logic, Medicine, Mythomania, Mutilation, Psychosis, Münchhausen syndrome


Plan


 Toute référence à cet article doit porter mention : Adam R., De Bortoli R. Un cas de Münchhausen en contradiction avec la théorie. Conséquences pour le discours médical. Evol psychiatr XXXX ; vol (no) pages (pour la version papier) ou URL [date de consultation] (pour la version électronique).


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