La granulomatose lymphomatoïde (GL) est un syndrome lymphoprolifératif très rare de type B lié au virus EBV. Les manifestations cliniques fréquentes concernent le poumon (80 %), la peau (40 à 50 %) et le système nerveux central (30 % des cas). L’épidémiologie décrit, dans 7 à 47 % des cas, l’évolution vers un lymphome B agressif.

Un homme de 59ans consultait pour une anémie ferriprive depuis 2012 (multi-explorée par FOGD, coloscopie et vidéo-capsule sans étiologie évidente hormis un doute sur une hyperplasie lymphoïde grêlique non confirmée), hémoptysie depuis 2014, une nécrose de mâchoire avec contexte d’altération de l’état général et perte de 20kg. Ses antécédents principaux étaient un diabète de type 2, une hypertension artérielle, une notion de crise comitiale dans l’enfance et un tabagisme sevré. À l’examen clinique, nous observions une température à 40°C, une nécrose interne de la joue droite, ostéonécrose mandibulaire gauche et un placard cutané de la cuisse droite d’environ 4,5cm de diamètre ainsi que des râles crépitants en base droite. Le bilan biologique retrouvait une anémie à 8,4g/dL, un syndrome inflammatoire avec une CRP à 61mg/L, une insuffisance rénale aiguë avec une créatininémie à 140μmol/L et une urée à 18,2mmol/L. Le bilan immunologique était négatif. Le bilan infectieux (tularémie, fièvre Q, PCR Whipple, ECBC, tuberculose, ECBU, hémocultures) était négatif hormis une sérologie EBV avec des anticorps anti-VCA IgG et IgM absent en faveur d’une infection ancienne. Le scanner thoraco-abdomino-pelvien montrait de multiples éléments diffus des deux champs pulmonaires avec un nodule de 26mm à contours spiculés en projection du segment apical du lobe inférieur droit s’étendant jusqu’au niveau de la plèvre pariétale et des éléments nodulaires du foie infra-centimétriques. Un premier scanner cérébral était normal. La biopsie cutanée et de la mâchoire rapportait une granulomatose lymphomatoïde de grade II/III au contingent de lymphome B diffus signé par l’immunohistochimie ainsi que de grandes cellules EBV mises en évidence par l’hybridation in situ. La fibroscopie bronchique ramenait un liquide broncho-alvéolaire négatif. Le TEP-scan montrait de nombreuses fixations dont des nodules diffus sous-cutanés et intramusculaires du tronc, des membres, de la racine des cuisses et en région fessière ; des infiltrats nodulaires des deux parenchymes pulmonaires ; un foyer ganglionnaire derrière le pédicule du rein droit ; plusieurs petits foyers en périphérie du foie et un petit nodule à la jonction des segments V–VI. Une IRM cérébrale a rapporté des plages localisées de démyélinisation sous-corticales, atteignant peut être les fibres U en frontal gauche mais aucune prise de contraste anormale. Il a été évoqué une LEMP. La PCR du virus JC dans le LCR était négative.

La GL est une maladie très rare, environ 500 cas ont été décrits dans la littérature. Après avoir éliminé une étiologie infectieuse, et devant ce tableau ORL/pulmonaire, nous avions d’abord pensé à une granulomatose avec polyangéite, l’un des principaux diagnostics différentiels. Les ANCA étant négatifs et surtout la biopsie cutanée avec l’hybridation in situ nous ont permis de faire le diagnostic. Aucun consensus thérapeutique n’existe dans la prise en charge de la GL. Dans les formes agressives, le traitement repose sur les protocoles de chimiothérapie CHOP (cyclophosphamide, vincristine, doxorubicine, prednisone). De nombreuses observations rapportent l’efficacité du rituximab seul ou en association (protocole R-CHOP), même dans les atteintes cérébrales. Dans ce cas, le patient a été traité par une première cure de chimiothérapie de type CHOP. Il a été discuté de l’ajout du rituximab après avoir éliminé une LEMP.

La GL est une étiologie très rare et de diagnostic parfois difficile.

Malgré les traitements, la mortalité reste élevée. La survie est estimée à moins de 2ans au stade de lymphome et les rechutes sont d’autant plus fréquentes que le stade est élevé. Cependant, le rituximab semble être d’un apport thérapeutique non négligeable.