La durée de séjours des patients est un des principaux critères utilisés pour rendre compte de l’efficience des services hospitaliers. Dans les services de médecine interne prenant en charge des patients non programmés en aval des urgences, elle dépend à la fois de la pathologie, de l’organisation de la structure hospitalière, du plateau technique à proximité, et des lits de second aval disponibles. Un des éléments de bonne pratique est de prévoir dès l’arrivée la durée de séjour des patients. Pour évaluer la part relative de ces différentes causes dans l’allongement de l’hospitalisation, nous avons réalisé une étude observationnelle monocentrique portant sur les patients de médecine interne en aval des urgences.

Entre le 01/10 et le 30/11/2015, nous avons recueilli de façon prospective la durée de séjour prévisible (théorique) de tous les patients en provenance des urgences hospitalisés dans le service de médecine interne. Pour chaque patient, des données sociales, médicales, le mode de sortie et la durée réelle de séjour ont été recueillies. La durée théorique de séjour est définie par les médecins seniors en charge du patient le lendemain de l’admission. La prolongation de l’hospitalisation est définie par une durée de séjour réelle augmentée de 50 % par rapport à la durée théorique. La cause de la prolongation de l’hospitalisation a été recherchée a posteriori par une analyse rétrospective du dossier médicale.

Au total, 134 patients ont été hospitalisés dans le service de médecine interne de 32 lits, 53 % de femmes. Le score de Charlson moyen était à 2,1±2,4. 39 % des patients n’avaient aucune comorbidité. La durée moyenne de séjour réelle était de 8,1jours ±6,4jours alors que la durée moyenne théorique était de 5,4jours ±2,9j. L’IP-DMS de l’ensemble du service est à 1,0. Les IP-DMS des deux groupes étaient de 1,24 ±0,7 dans le groupe des hospitalisations prolongées et de 0,83 ±0,6 dans l’autre groupe (p=0,001). Trente-sept pour cent des patients ont eu une durée de séjours prolongée. Dans ce groupe, la durée moyenne de séjour était de 13,2jours ±8,8jours, alors qu’elle était de 5,3jours ±3,2jours dans l’autre groupe (p<0,01). Ces patients d’âge moyen comparable (59 contre 55ans), avaient sensiblement plus de comorbidités (Charlson 2,24±1,8 contre 1,99±2,6, non significatif), et de problèmes sociaux à l’origine d’une difficulté de retour à domicile (score social 0,33/0,17, p=0,07). Les causes d’allongement de la durée de séjour étaient dans 68 % des cas une raison médicale, dans 20 % des cas, il s’agissait d’une attente de transfert en service de soins de suite et rééducation. Dans 5 cas la cause de l’allongement de la durée d’hospitalisation était l’attente d’examens complémentaires. Au total, il s’agit de 390jours d’hospitalisation supplémentaires, dont 53 % sont imputables à des raisons médicales, 42 % à des difficultés de transfert dans des services d’aval secondaire. Au total, 12 patients avaient une indication à être hospitalisés en service de soins de suite et réadaptation. Le délai entre la rédaction de la demande, via « Trajectoire » et le transfert était de 14 jours [2–29]. Le délai moyen entre l’admission dans le service et la rédaction de la demande est de 8,1jours±4,7.

La détermination à l’entrée du patient de la durée prévisible de séjour permet de mettre en évidence un allongement de la durée d’hospitalisation pour 30 % des séjours non programmés issus des urgences, le plus souvent du fait d’une évolution médicale non prévisible. L’utilisation du critère empirique de dépassement de plus de 50 % de la durée de séjour réelle par rapport à la durée prévue est validée par les différences significatives d’IP-DMS. L’analyse rétrospective de ces « dépassements » permet de mettre en évidence des dysfonctionnements organisationnels corrigibles : délais d’inscription sur trajectoire. Toutefois, dans notre étude plus de deux tiers de ces prolongations de séjour ne semblent pas liées à des problèmes organisationnels mais à des problèmes purement médicaux justifiant vraisemblablement une pondération du codage du GHM dans une population précaire.

L’évaluation a l’entrée des patients de la durée prévisible de séjour permet de repérer a posteriori les prolongations de durée de séjour (IP-DMS>1) et d’en analyser les causes. Dans notre étude, dans la majorité des cas, la cause de l’allongement est d’ordre médical (aggravation secondaire, décompensation des comorbidités…) et devrait pouvoir être prise en compte par un codage adapté. Toutefois, les causes organisationnelles et optimisables sont à l’origine de 46 % des journées hospitalisations injustifiées.