La glomérulonéphrite extra-membraneuse (GEM) est caractérisée par la présence de dépôts d’immunoglobulines et de complément sur le versant externe de la membrane basale glomérulaire. Il s’agit d’une des principales causes de syndrome néphrotique primitif chez l’homme. La GEM se manifeste principalement par une protéinurie glomérulaire de fort débit, souvent néphrotique et peut évoluer dans un tiers des cas vers l’insuffisance rénale terminale (IRT). Un tiers des patients évolue paradoxalement vers une rémission spontanée de la maladie. Au cours des dix dernières années, de nombreux progrès ont été réalisés dans la compréhension de la forme idiopathique de cette pathologie avec principalement l’identification du principal antigène cible de cette pathologie, le récepteur de type 1 de la phospholipase A2 (PLA2R), retrouvé chez 70 % des patients. L’identification de cet anticorps circulant et le suivi sérologique des patients permet d’évaluer la sévérité de la maladie, de suivre précocement son évolution et de guider la prise en charge thérapeutique. Cette prise en charge thérapeutique est, par ailleurs, très controversée. Il est recommandé dans un premier temps de prescrire un traitement néphroprotecteur associant un traitement bloqueur du système rénine-angiotensine, des diurétiques et une prévention des facteurs de risque cardiovasculaire. En cas de persistance d’un syndrome néphrotique de plus de 6 à 12 mois, un traitement immunosuppresseur doit être introduit. Les traitements recommandés actuellement, une association de corticoïdes et de cyclophosphamide ou les anticalcineurines ne sont pas dénués d’effets secondaires et le rituximab pourrait représenter une alternative prometteuse. En effet, depuis une dizaine d’années, le rituximab est utilisé dans cette pathologie et permet l’obtention de 70 % de rémission des syndromes néphrotiques avec un profil de tolérance satisfaisant. Les résultats d’une étude randomisée contrôlée française seront prochainement disponibles.

Membranous nephropathy (MN) accounts for about 20% of cases of nephrotic syndrome in the adult. Thickening of glomerular capillary walls results from subepithelial formation of immune deposits containing IgG and the membrane attack complex of complement, which is the major mediator of proteinuria, and antigens. Idiopathic forms of MN (IMN) represent 70 to 80% of all cases. A major breakthrough was the identification of the podocyte antigen PLA2R as the target of circulating antibodies in about 70% of IMN, which confirmed that the disease was auto-immune in nature. The optimal treatment of patients with IMN is still a matter of debate. Thirty to 40% of affected patients will undergo spontaneous remission, usually within one year from disease onset, whereas about one third will progress to end-stage kidney disease. Both the evidence that B cells play a key role in the pathogenesis of IMN and drug toxicity led to target B-cells with rituximab. Rituximab induced remission of nephrotic syndrome in 60 to 80% of the patients with long-lasting proteinuria despite blockade of the renin-angiotensin system and in patients who had previously failed other treatments. Because of the lack of randomized controlled trial (RCT) using rituximab and of high rate of spontaneous remission, a French non-blinded, parallel group RCT was performed to compare rituximab added to supportive therapy, to supportive therapy alone, in patients with persistent nephrotic syndrome.