L’étude présentée a été réalisée à la réanimation polyvalente des pathologies du foie (RPPF) du Pr Albanèse et du Dr Blasco, à la Timone. La greffe représente le dernier recours pour les insuffisants hépatiques qu’elle soit d’étiologie aiguë (hépatite fulminante) ou chronique (cirrhose alcoolique±tabac, risque de bronchopneumopathie chronique obstructive associée). Ainsi, les transplantés hépatiques sont longtemps sur liste d’attente, ils diminuent leurs activités et sont souvent déconditionnés au niveau locomoteur et respiratoire. C’est pourquoi des protocoles en préopératoires sont mis en place, dans le but de prévenir les complications postopératoires liées notamment à la ventilation mécanique, à l’immobilisation et à la douleur. Aussi, dans cette population la diminution de la force et de l’endurance concerne autant les muscles périphériques, que ceux respiratoires dont les inspirateurs. Ce présent mémoire cherche à montrer la faisabilité de ce réentraînement à l’effort. Et, à l’aide d’une méthode expérimentale, à comparer l’intérêt d’un entraînement purement locomoteur utilisant un ergomètre à bras, à un entraînement des muscles inspiratoires (EMI) à l’aide d’une valve à seuil de type Threshold IMT^®.

Ont été utilisés : pour la partie mobilisation précoce un cycloergomètre MOTOmed Letto2^®, un déambulateur et un fauteuil. Pour le réentraînement à l’effort un chronomètre, un pédalier à bras et des valves inspiratoires de type Threshold IMT^® (à patient unique Fig. 1). En plus d’être sous surveillance médicale, le patient est constamment sous scope afin d’évaluer les constantes vitales, qui sont aussi les critères d’arrêts de la séance. Cette étude est comparative, parallèle, contrôlée, randomisée et monocentrique. Le protocole de prise en charge des greffés hépatiques associait :

– le matin, la mobilisation précoce : mobilisations manuelles avec 10 mouvements par articulations pour les 4 membres et sur cycloergomètre durant 30minutes (passive, active±aidée). Puis assis bord de lit, verticalisation, fauteuil et déambulation ;

– si le patient est sédaté, intubé et ventilé (phase 1) : mobilisations manuelles et sur cycloergomètre passives. Si le patient est en cours de sevrage de la sédation (phase 2), mobilisations manuelles et sur cycloergomètre active-aidée. Si score MRC>36, l’assis au bord du lit peut être envisagé voire la mise au fauteuil. Si le patient est éveillé et extubé (phase 3) : mobilisations manuelles et sur cycloergomètre actives. Transfert assis au bord du lit, la verticalisation, la déambulation et le passage au fauteuil seront réalisés selon les capacités du greffés ;

– et l’après-midi, un réentraînement à l’effort selon un mode fractionné, pour les greffés en phase 3 : soit locomoteur avec ergomètre à bras (groupe témoin), soit des muscles inspiratoires avec valve à seuil inspiratoire de type Threshold IMT^® (groupe témoin). Les 2 groupes ont une résistance (R) de travail, qui augmente chaque jour.

Quel que soit le groupe, l’objectif est que la séance dure 20minutes avec un interval-training en 30sec de travail et 30sec de repos strict. Elle démarre avec un échauffement durant 5min (R de la séance précédente), atteint une phase de plateau pour 10min (R du jour) et termine avec une récupération de 5min (R de la séance précédente). Les 2 types d’efforts sont réalisés préférentiellement assis au fauteuil ou alors le lit en position fauteuil proche de la verticale (si le patient a été recouché avant la 2^e séance).

Pour les 2 groupes, ont été comparé la différence des moyennes entre la valeur initiale à l’entrée de l’étude et celle de la sortie du patient de réanimation pour 3 variables qui sont la pression inspiratoire maximale (PImax), le nombre de « lever-assis » au test de lever chaise en 1minute (TLC1′) et la dyspnée d’effort évaluée par l’échelle numérique (EN). Ainsi, la PImax a augmenté dans les 2 groupes, mais est significativement (p=0,043) plus importante dans le groupe expérimental c’est-à-dire avec Threshold IMT^® où elle est de 15cmH20, contre 10,6 pour le groupe témoin. D’autres paramètres ont été étudiés sans que les résultats ne soient significatifs : Le nombre de « lever-assis » au TLC1 est plus grand à la fin de l’étude, mais de manière plus importante pour les patients du groupe témoin, avec ergomètre, où il est de 5 répétitions contre 3,8 pour le groupe expérimental. La baisse de la dyspnée à l’effort est présente dans les 2 groupes mais plus marquée dans le groupe expérimental où elle diminue de 2 et de seulement 0,8 pour le groupe témoin. La durée moyenne de séjour en réanimation est de 7,2jours dans le groupe expérimental ce qui est plus court que les patients du groupe témoin qui sont restés en moyenne 9,6jours. Lors des séances certains critères de surveillance ont dépassé les limites fixées dans le cadre de cette étude. Tel est le cas pour 11 actes sur les 209 réalisés (5,6 %). Quatre sont liés à une PAM inférieure à 60, 5 à une douleur au niveau de la laparotomie et 2 désaturations inférieures à 88 %. Ces évènements indésirables d’une intensité légère restent dans les normes scientifiques [1Senduran M., Yurdalan S.U., Karadibak D., Gunerli A. Haemodynamic effects of physiotherapy programme in intensive care unit after liver transplantation Disabil Rehabi 2010 ;  32 : 1461-1466 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références] et n’ont nécessité aucune intervention médicale, si ce n’est l’augmentation de l’oxygène de 2 L/min pendant la séance.

L’étude ayant portée sur 10 sujets, ses résultats sont dans tous les cas non significatifs et donnent seulement une tendance. Ce protocole kinésithérapique n’a pas été poursuivi ensuite en service (absence de monitorage, de respirateur pour évaluer la NIF). Hors la durée de séjour des greffés hépatiques en réanimation est de l’ordre de 5 à 10jours, ce qui est court pour un programme de réentraînement à l’effort. De plus un certain nombre d’éléments peuvent jouer sur les paramètres étudiées (l’âge, le sexe, la motivation, les capacités préopératoires, la durée de ventilation mécanique, la confusion, l’anxiété,…). Aussi, la durée de VM (intervention et réanimation) est en moyenne de 25,4±20,66 pour le groupe témoin versus 10,08±2,77 pour le groupe expérimental. Il est intéressant de noter qu’à cette durée plus longue de ventilation dans le groupe témoin, est associée une PImax initiale plus basse. La pertinence clinique est liée ici à la réduction du temps de séjour en réanimation [3Morris P.E., Goad A., Thompson C., Taylor K., Harry B., Passmore L., et al. Early intensive care unit mobility therapy in the treatment of acute respiratory failure Crit Care Med 2008 ;  36 : 2238-2243 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références, 2Needham D.M., Truong A.D., Fan E. Technology to enhance physical rehabilitation of critically ill patients Crit Care Med 2009 ;  37 : S436-S444

Cliquez ici pour aller à la section Références] retrouvée dans le groupe expérimental et ce malgré des scores de gravité plus importants. La différence d’augmentation de la PImax est légère et est difficilement imputable avec certitude à l’utilisation du Threshold^® IMT.

Ce type de traitement est réalisable en pratique, temps du côté :

– du kinésithérapeute : il nécessite du temps, un travail d’équipe et non du MKREA seul ;

– que du patient : est bien toléré en postopératoire, à condition que les séances soient adaptées.

Les études sur la mobilisation précoce en réanimation ont montré leur faisabilité et leurs intérêts dans la prévention des complications liées à l’immobilité, en diminuant les durées de séjour notamment et en améliorant l’autonomie fonctionnelle. Les patients en attente de greffe, par manque d’organes, se retrouvent dans un schéma de déconditionnement à l’effort avec une malnutrition et une asthénie. Chez ces patients greffés hépatiques, on retrouve une double indication de prise en charge masso-kinésithérapique en réanimation : à la fois locomotrice mais aussi respiratoire. Les complications postopératoires sont liées à l’état antérieur du patient et aux conséquences de la chirurgie (ventilation mécanique, immobilisation, douleur). Aussi, cette recherche s’est intéressée à la faisabilité d’un programme de réentraînement à l’effort de ces patients en réanimation, en comparant un travail périphérique par ergomètre à bras, avec un entraînement des muscles inspirateurs par valve Threshold IMT^®. Si tous les paramètres ont été améliorés, dans les 2 groupes, seule l’augmentation de la PImax avec le Threshold IMT^® est significative par rapport à l’utilisation de l’ergomètre à bras. Aussi, le temps de séjour en réanimation est plus court dans le groupe expérimental et ce malgré des scores de gravité plus importants. Ce protocole ayant été mis en place uniquement lors du séjour en réanimation, il serait intéressant de le poursuivre plus longtemps, avec de plus grandes populations, afin de voir si l’écart est majoré entre les 2 types de traitements et leur impact sur la qualité de vie à plus long terme.