Montrer comment la planification opératoire guidée par l’imagerie et la modélisation 3D nous a aidé à réaliser une chirurgie rénale conservatrice bilatérale pour des tumeurs rénales complexes sous clampage super-sélectif. Les deux impératifs à respecter étant les marges saines, l’ischémie la plus minimale et la conservation du rein maximale.

Les étapes clés de l’intervention, réalisée avec le robot chirurgical DaVinci (intuitive surgical) à l’aide de 3 bras opérateurs, un optique de 30° et 2 trocarts de 5 et 11mm pour l’aide opératoire, sont présentées. Une segmentation et modélisation 3D du rein ont été réalisées à partir du scanner réaliser dans cette intention, avec des coupes de 0,6mm à l’aide du logiciel Synapse 3D (Fujifilm). Les données cliniques associées au cas présenté sont issues de la base de données UroCCR et y ont été collectées après consentement.

La patiente, âgée de 73ans, présentait une lésion rénale polaire inférieure gauche de 9,5cm, de complexité élevée selon Rénal(11ah) et Padua (13a) ainsi qu’une lésion rénale polaire supérieure droite de 6cm, de découverte synchrone, de complexité élevée selon Rénal (9ah) et Padua (11a). La lésion rénale droite opérée six semaines après la première chirurgie présentée ici était un oncocytome. Deux branches de troisième ordre ont été clampées selon la planification préopératoire. La tumeur a été progressivement dévascularisée. La durée totale de clampage était de 32minutes. L’examen anatomopathologique montre un carcinome à cellules claires pT3a, R0, Fuhrman 3 avec un thrombus d’une branche de la veine rénale. Le bilan de suivi 3mois après la deuxième chirurgie montrait une clairance en baisse de 14 % seulement.

Cette chirurgie conservatrice pour ces tumeurs complexes bilatérales est plus à risque de complication. Ces risques sont gérés avec une planification préopératoire minutieuse qui permet un clampage super-sélectif et une préservation rénale maximale. La segmentation et modélisation 3D à partir du TDM préopératoire est un outil efficace, elle peut aussi servir de guide au cours de la chirurgie.