L’artérite à cellules géantes (ACG) est une vascularite systémique primitive correspondant à une panartérite segmentaire et focale des artères de moyen et gros calibres, touchant préférentiellement les branches de la carotide externe. Cependant, une atteinte des artères des membres inférieurs survient chez 3 à 16 % des patients atteints d’ACG [1Assie, et al. Atteintes artérielles des membres supérieurs et inférieurs au cours de la maladie de Horton Press Med 2011 ;  40 : 151-161 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Cette localisation est souvent sous-estimée car pauci-symptomatique, mais elle peut parfois être révélatrice de la maladie dans un contexte de tableau clinique plus bruyant. Nous rapportons ici le cas d’un patient présentant une artérite stade IV dont l’histologie de la pièce d’amputation a permis de faire le diagnostic d’ACG.

Un patient de 68 ans, sans autre facteur de risque cardiovasculaire qu’une HTA, est hospitalisé pour douleurs des 2 pieds en rapport avec une artérite stade IV de Leriche et Fontaine, évoluant depuis 1 mois. Les pouls fémoraux et poplités sont perçus, contrairement aux pouls distaux. Les pieds sont le siège de troubles trophiques à type de lésions punctiformes croûteuses. Le patient présente des douleurs de décubitus invalidantes. Il ne rapporte aucun autre signe clinique évocateur d’une ACG, notamment pas de céphalées, pas de claudication de la mâchoire, pas d’hyperesthésie du cuir chevelu, pas de douleurs articulaires ni de toux. Une héparinothérapie curative IVSE ainsi qu’une anti-agrégation plaquettaire sont rapidement initiées. La biologie retrouve un syndrome inflammatoire biologique (CRP 70mg/L, VS 76mm à la 1^re heure, fibrinogène 7g/L), une anémie microcytaire arégénérative, une cholestase anictérique discrète, une hypercholestérolémie. Le ionogramme sanguin, l’HbA_1c et le bilan de coagulation sont dans la norme. Le bilan auto-immun et le bilan de thrombophilie reviennent négatifs. L’écho-Doppler des membres inférieurs indique une thrombose complète et bilatérale des axes jambiers sans lésion significative sus-jacente. L’artériographie confirme ces lésions. L’angioscanner de l’aorte et des membres inférieurs ne retrouve aucune anomalie de calibre de l’aorte, ni de lésion emboligène, mais retrouve une thrombose des axes jambiers de façon bilatérale, et met en évidence un athérome diffus modéré. Le patient bénéficie alors d’une thrombolyse in situ de la jambe gauche avec un résultat peu satisfaisant, puis d’un traitement prolongé par iloprost IVSE. L’évolution est défavorable et conduit à une amputation trans-tibiale droite devant une nécrose ischémique du pied droit. L’examen anatomopathologique de la pièce d’amputation retrouve une pan-artérite épithélioïde et gigantocellulaire évoquant en premier lieu à une maladie de Horton. Une corticothérapie orale à 0,7mg/kg d’équivalent prednisone est alors initiée, permettant une régression du syndrome inflammatoire.

L’atteinte artérielle des membres inférieurs au cours l’ACG est souvent sous-estimée du fait de symptômes non spécifiques de cette atteinte (claudication intermittente, ischémie). Cependant, elle concerne 3 à 16 % des patients atteints d’ACG selon les séries [1Assie, et al. Atteintes artérielles des membres supérieurs et inférieurs au cours de la maladie de Horton Press Med 2011 ;  40 : 151-161 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La population atteinte est volontiers féminine et le syndrome inflammatoire quasi-constant. Chez les patients présentant une atteinte artérielle des membres dans un contexte d’ACG, les signes classiques de la maladie peuvent être absents. Une série de 74 cas d’ACG compliquée d’une atteinte artérielle des membres rapporte une positivité des signes habituels de cette pathologie chez seulement 14,9 % des patients [2Lie, et al. Aortic and extracranial large vessel giant cell arteritis: a review of 72 cases with histopathologic documentation Semin arthritis Rheum 1995 ;  24 : 422-431 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. La biopsie de l’artère temporale peut être contributive au diagnostic. Le traitement de 1^re intention reste la corticothérapie, associée aux anti-agrégants plaquettaires et anticoagulants selon les tableaux cliniques. Cependant, une approche chirurgicale peut s’avérer nécessaire. Une série de 19 cas d’ACG avec atteinte artérielle des membres inférieurs rapporte un recours à une revascularisation chez 5 patients et une amputation chez 3 autres patients, malgré la corticothérapie [3Tanaz, et al. Symptomatic lower extremity vasculitis in giant cell arteritis: a case series J Rheumatol 2009 ;  36 (10) : 2277-2283

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Il faut savoir évoquer une ACG devant une artériopathie des membres inférieurs, en particulier lorsque le tableau clinique s’aggrave rapidement, qu’il n’y a pas de facteurs de risque cardiovasculaires ou lorsqu’il existe un syndrome inflammatoire biologique inexpliqué.