L’Agence française de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps) a publié en 2009 des recommandations de bonne pratique (RBP) pour la prévention et le traitement de la maladie thromboembolique veineuse en médecine, basées sur le niveau de preuve scientifique et l’accord d’experts. Très peu d’études ont évalué l’influence des guides de pratique thérapeutique sur la prise en charge thérapeutique de la MTEV [3Stuck A.K., Méan M., Limacher A., Righini M., Jaeger K., Beer H.-J., et al. The adherence to initial processes of care in elderly patients with acute venous thromboembolism PLoS One 2014 ;  9 (7) : 100-164

Cliquez ici pour aller à la section Références, 1Hibbert P.D., Hannaford N.A., Hooper T.D., Hindmarsh D.M., Braithwaite J., Ramanathan S.A., et al. Assessing the appropriateness of prevention and management of venous thromboembolism in Australia: a cross-sectional study BMJ Open 2016 ;  6 (3) : 008618

Cliquez ici pour aller à la section Références, 2Whittle J., Johnson P., Localio A.R. Anticoagulation therapy in patients with venous thromboembolic disease J Gen Intern Med 1998 ;  13 (6) : 373-378 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références].

Étude rétrospective « avant-après » de 132 patients pris en charge initiale (24 premières heures) dans les 3 services d’urgences des hospices civils de Lyon pour une embolie pulmonaire (EP) et/ou une thrombose veineuse profonde (TVP) en 2008 et 2009, en comparaison de 153 patients pris en charge en 2010 et 2011. Les dossiers ont été tirés au sort à partir des bases de données informatisées. La conformité aux recommandations AFSSAPS a été évaluée incluant :

– la prise en charge ambulatoire ou hospitalière ;

– le traitement anticoagulant initial (type d’héparine) ;

– le recours aux anticoagulants injectables avant les tests diagnostiques en cas de forte probabilité clinique ;

– le relais antivitamine K (AVK) à j1.

Parmi les 132 patients de la période « avant », 70 ont été traités pour une TVP (53 % femmes, âge moyen 56,9 ans) et 62 pour une EP (53 % femmes, âge moyen 69,5 ans). Parmi les 153 patients de la période « après », 50 ont été traités pour une TVP (46 % femmes, âge moyen 66,2 ans) et 103 pour une EP (49 % femmes, âge moyen de 69 ans). Le taux de conformité aux RBP pour les patients éligibles n’était pas significativement différent entre les deux périodes pour chacune des recommandations (R) (pour la TVP : R1 : 97 % vs 94 %, R2 : 74 % vs 66 %, R3 : 36 % vs 46 %, R4 : 71 % vs 64 %, pour l’EP : R1 : 71 % vs 77 %, R3 : 18 % vs 38 % ; R4 : 47 % vs 54 %) hormis pour l’indication privilégiée des HBPM ou du fondaparinux en l’absence d’insuffisance rénale (38 %, 39 sur 103 en 2010–2011 vs. 18 %, 18 sur 62 en 2008–2009 ; p=0,006) pour les patients traités pour une EP. En analyse multivariée, seul un âge supérieur à 65 ans (OR=4,72 ; IC95 % : 1,59–16,19 avant 2009 et OR=6,84, IC95 % : 2,67–20,08 après 2009 pour la recommandation 1) est associé à une meilleure compliance aux RBP et seule la prise en charge initiale par un interne (OR=0,36 ; IC95 % : 0,12–0,99 pour la recommandation 4) est associée à une moins bonne compliance aux RBP. Concernant la prise en charge ambulatoire (<24heures) de l’EP, 31 % étaient éligibles dans la période « avant » et 24 % dans la période « après ». Aucun n’en a bénéficié dans notre étude.

Notre étude montre l’absence d’impact des RBP : seuls 12,7 % avaient une prise en charge adaptée selon ces recommandations avant 2009 et 20,1 % après. Les raisons paraissent multiples dont la simple diffusion et l’absence d’implémentation de ces guides de pratique thérapeutique. L’élaboration à un niveau national et non pas à un niveau interne peut également être incriminée. La comparaison avec d’autres études dans les autres pays montre que le taux de conformité aux recommandations nationales est souvent insatisfaisant : 54 % des patients bénéficient dans les 24heures d’un anticoagulant per os en relais du traitement initial en Suisse [1Hibbert P.D., Hannaford N.A., Hooper T.D., Hindmarsh D.M., Braithwaite J., Ramanathan S.A., et al. Assessing the appropriateness of prevention and management of venous thromboembolism in Australia: a cross-sectional study BMJ Open 2016 ;  6 (3) : 008618

Cliquez ici pour aller à la section Références] contre 66 % en Pennsylvanie [2Whittle J., Johnson P., Localio A.R. Anticoagulation therapy in patients with venous thromboembolic disease J Gen Intern Med 1998 ;  13 (6) : 373-378 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références]. En 2009 et 2010, les soins appropriés conformément aux recommandations australiennes ne concernent que 51 % des patients [3Stuck A.K., Méan M., Limacher A., Righini M., Jaeger K., Beer H.-J., et al. The adherence to initial processes of care in elderly patients with acute venous thromboembolism PLoS One 2014 ;  9 (7) : 100-164

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Ces constatations doivent servir de point de départ à l’élaboration de formations médicales collectives et de stratégies internes au sein des établissements qui traitent la MTEV. Ces mesures sont justifiées par la fréquence des MTEV et par l’inutilité et le surcoût qu’engendrent certaines de ses thérapeutiques.