La glomérulonéphrite extramembraneuse est une des principales causes de syndrome néphrotique primitif de l’adulte et évolue vers l’insuffisance rénale terminale dans 30 à 40 % des cas à 10 ans. L’identification récente du récepteur de la phospholipase A2 (PLA2R) comme cible antigénique de la maladie dans plus de 70 % des formes primitives constitue une véritable révolution pour la compréhension, mais aussi pour la prise en charge de cette pathologie. En effet, la sérologie anti-PLA2R constitue un biomarqueur précieux pour le diagnostic mais aussi pour le suivi des malades. Le taux d’anticorps anti-PLA2R est corrélé avec la sévérité et l’évolution de la maladie. Les recommandations de la conférence d’experts Kidney Disease : Improving Global Outcomes (KDIGO) ont proposé de suivre la fonction rénale, le taux d’albumine sérique et le débit de protéinurie pour juger de l’évolution de la maladie et décider de la prescription d’un traitement spécifique. Compte tenu des connaissances acquises après l’identification de l’antigène PLA2R, les décisions thérapeutiques et en particulier la prescription de traitements immunosuppresseurs devraient désormais être guidées par la sérologie anti-PLA2R (ou plus précisément par l’évolution du titre des anticorps). Un des objectifs du traitement de la glomérulonéphrite extramembraneuse doit être la négativation de la sérologie anti-PLA2R des patients séropositifs qui prédit et précède la rémission clinique. Par ailleurs, il semble également que les recommandations KDIGO sur la prescription d’un traitement immunosuppresseur pourraient être actualisées. Des études récentes avec au moins un essai randomisé contrôlé ont démontré l’efficacité et la tolérance du rituximab, un anticorps monoclonal humanisé dirigé contre le CD20, en monothérapie dans le traitement du syndrome néphrotique des patients ayant une glomérulonéphrite extramembraneuse primitive. Cette thérapeutique, dont le mécanisme d’action semble adapté à la physiopathologie de la maladie élucidée récemment, pourrait constituer une alternative de première intention aux traitements immunosuppresseurs préconisés par les recommandations KDIGO, à savoir une association alkylant/corticoïdes ou des inhibiteurs de la calcineurine.

Membranous nephropathy is one of the leading causes of nephrotic syndrome in adults, evolving to 30 % end-stage renal disease after 10 years, in the absence of specific treatment. In 2009, the M-type phospholipase A2 receptor (PLA2R), a podocyte membrane glycoprotein, was identified as the first autoantigen involved in more than 70 % of primitive membranous nephropathy. Many studies have reported that high titers of PLA2R antibodies are correlated with a lower risk of spontaneous or immunosuppressant-induced remission, a higher risk of nephrotic syndrome and of progression to end-stage renal disease. Treatment is still challenging and controversial because of potential toxicity and lack of a reliable prognosis marker. In the past, the 2012 Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) clinical practice guidelines recommended immunosuppressive therapies as steroids and alkylating agents or cyclosporine in patients with persistent nephrotic syndrome or impaired renal function. Recent studies and one multicentric randomised controlled trial brought clear evidence to support the use of rituximab in these patients: rituximab regimen induces immunological and clinical remission in patients with membranous nephropathy, with a high safety profile. However, they have provided important data on the impact of PLA2R antibodies assessment as a prognostic biomarker in patients with membranous nephropathy. The next step will be the integration of this biomarker in KDIGO guidelines and the recommendation of rituximab as a first line immunosuppressive therapy in patient with persistent nephrotic syndrome due to membranous nephropathy.