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La surveillance du patient après traitement - 08/03/08

Doi : JFO-01-2004-27-1-0181-5512-101019-ART16 

G. Coscas,

F. Coscas,

G. Soubrane

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Résumé

La surveillance du patient après traitement. Aspects angiographiques des récidives et indications des retraitements

Objectifs : La photothérapie dynamique avec injection intraveineuse de Verteporfine (Visu dyne) est un concept thérapeutique relativement récent, basé sur une réaction photochimique. Son efficacité a été démontrée d'une manière statistiquement significative dans le cadre du traitement des néovaisseaux choroïdiens de la dégénérescence maculaire liée à l'âge. Cette occlusion est souvent « temporaire » d'où la nécessité de traitements « répétés » en cas de persistance et/ou de reprise évolutive. La surveillance angiographique du patient, à court et à moyen terme puis, ultérieurement, prolongée à long terme, va permettre de dépister ces cas.

Méthode : Les indications des retraitements, leur date éventuelle et leur répétition, sont basées sur une surveillance très attentive des documents obtenus par l'angiographie à la fluorescéine et sur la persistance ou la réapparition du phénomènes de diffusion en angiographie à la fluorescéine. Les diffusions du colorant (« leakage ») doivent être analysées et clairement distinguées des phénomènes de coloration (« staining »). Les diffusions constituent l'élément essentiel et le critère principal de diagnostic des récidives. Des critères associés peuvent être envisagés. Les contrôles angiographiques peuvent être envisagés à différents stades au cours de l'évolution : précoces : à 4 ou 6 semaines (souvent un bon indicateur de l'évolution) ; à 3 mois, actuellement indispensable.

Résultats : Devant une lésion relativement stable avec absence de progression et d'extension, l'examen angiographique va permettre de décider d'un traitement : soit retraitement s'il existe des diffusions ; soit abstention, si l'ensemble est une lésion fibreuse.

Pour aider aux décisions thérapeutiques, il faut savoir réunir un faisceau d'arguments basé à la fois sur l'angiographie à la fluorescéine mais aussi sur l'angiographie en vert d'indocyanine qui va permettre l'analyse de la perfusion des néovaisseaux et sur l'examen en OCT qui va permettre de mettre en évidence la présence ou l'absence de fluide au niveau de la lésion, ainsi que des signes fonctionnels et de l'acuité visuelle.

Dans les cas difficiles, c'est l'examen angiographique qui va permettre de dépister la cause de ces baisses majeures d'acuité qui peuvent être dues soit à des hémorragies, soit à des déchirures (qui ne sont d'ailleurs pas toujours des contre indications absolues à un retraitement), soit à une ischémie choroïdienne aiguë.

Conclusions : La surveillance angiographique, en fluorescéine et en ICG, ainsi que les OCT, vont permettre le dépistage et l'analyse des persistances ou reperméabilisations des néovaisseaux choroïdiens ainsi que de l'extension ou de la réapparition de lésions et, d'autre part, l'existence ou l'absence de phénomènes de coloration de la fibrose et de la cicatrisation. L'évolution de l'acuité visuelle centrale et des différents signes fonctionnels sont autant de symptômes indicateurs sur la conduite à tenir et sur les indications thérapeutiques.

Abstract

Monitoring the patient after treatment: angiographic aspects of recurrence and indications for retreatment

Objectives: Dynamic phototherapy with intravenous injection of Verteporfin (Visudyne) is a relatively recent therapeutic concept based on a photochemical reaction. Its statistically significant efficacy has been demonstrated in treating choroidal newvessels and age-related macular degeneration. This occlusion is often temporary, thus requiring repeated treatments in persistent cases and/or recurrences. Angiographic monitoring of the patient, over the short or medium term and then later over the long term, will identify these cases.

Methods: The indications for retreatment are based on very close follow-up with fluorescein angiographic results, and the persistence or reappearance of leakage should be analyzed and clearly distinguished from staining phenomena. Leakage is an essential element and the main diagnostic criterion of recurrence. Associated criteria could be envisaged based on follow-up angiographic examinations at different stages of progression: early, at 4 or 6 weeks (often a good indicator of progression), or at 3 months, currently indispensable.

Results: With a relatively stable lesion with no progression or extension, the angiographic examination will make it possible to decide whether a treatment is needed: either retreatment if there is leakage or no treatment if the lesion is fibrous.

To assist in therapeutic decisions, a number of arguments must be gathered based on fluorescein angiography but also on indocyanine green angiography (ICG), which will analyze neovascularization, and optical coherence tomography (OCT) examination, which will bring out the presence or absence of fluid at the lesion, as well as functional signs of visual acuity.

In difficult cases, the angiographic examination will determine the source of the major decreases in acuity that can be caused by hemorrhages, breaks (which are not necessarily absolute contraindications for retreatment), or acute choroidal ischemia.

Conclusions: Fluorescein and IGC angiographic follow-up and OCT examinations will screen and analyze persistence or reperfusion of choroidal neovessels as well as the extension or reappearance of lesions and, on the other hand, the presence or absence of fibrotic staining phenomena and scarring. The changes in central visual acuity and different functional signs are indicators of patient management and therapeutic indications.


Mots clés : Photothérapie dynamique , surveillance après traitement , angiographie en fluorescéine et en ICG , OCT , persistances , récidives , néo-vaisseaux choroïdiens

Keywords: Dynamic phototherapy , follow-up , fluorescein angiography , ICG angiography , OCT , persistence , recurrence , choroidal neovascularization


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Vol 27 - N° 1

P. 81-92 - janvier 2004 Retour au numéro
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  • Photothérapie dynamique à la Visudyne ® et occlusion du vaisseau afférent : rationnel d'une association synergique et options cliniques illustrées
  • M. Sickenberg, J.P. Ballini, H. van den Bergh

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