La prématurité est la principale cause de mortalité et de morbidité néonatale. Durant les 40 dernières années, de nombreux traitements ont été essayés et utilisés pour tenter d'inhiber le travail prématuré. Cette revue de la littérature se limite aux études publiées sur les agonistes b-adrénergiques ( b-sympathomimétiques).

Parmi les 36 articles ayant étudié le traitement de la phase aiguë du travail prématuré par administration intra-veineuse de b-sympathomimétiques, 26 présentent des biais grossiers rendant ces études cliniques inacceptables pour analyse : essais cliniques non randomisés, études rétrospectives ou groupes contrôles rétrospectifs, issues des grossesses non précisées, exclusion de patientes après randomisation, confusion liée à l'utilisation de multiples agents thérapeutiques, insuffisance de puissance...

Parmi les 10 essais placebo-contrôlés acceptables : sept n'ont montré aucun bénéfice des b-sympathomimétiques par rapport au placebo sur la prolongation de la grossesse ou la réduction de la morbidité néonatale dont, notamment le plus grand essai publié par le Canadian Preterm Labor Investigators'Group (708 femmes). Trois études seulement ont montré la supériorité des b-sympathomimétiques sur le placebo.

Ces agents sont responsables de nombreux effets secondaires maternels mettant parfois en jeu le pronostic vital car les récepteurs b-adrénergiques sont présents dans de nombreux organes. Le système cardio-vasculaire est le plus affecté, mais les effets secondaires concernent également le pancréas, le rein, l'intestin, et le foie. Les b-sympathomimétiques traversent rapidement le placenta. La stimulation des récepteurs b-adrénergiques du foetus provoque probablement les mêmes réponses que celles de la mère. Toutefois, les données issues des essais cliniques contrôlés ne montrent aucune différence dans la mortalité néonatale ou la morbidité néonatale sévère entre enfants nés de mères traitées par b-sympathomimétiques et ceux nés de mères des groupes contrôles.

L'efficacité du traitement préventif par administration orale ou sous-cutanée de b-sympathomimétiques a également été évaluée : une méta-analyse, ainsi que 2 essais randomisés placebo contrôlés de grande taille ont montré l'absence de bénéfice du maintien d'une tocolyse orale par b-sympathomimétiques tant sur la phase de latence que sur le taux des récurrences du travail prématuré et de l'accouchement prématuré. Une seule étude placebo-contrôlé de plus petite taille a montré un bénéfice au maintien d'une tocolyse orale par ritodrine.

Des essais de traitement par administration sous-cutanée de b-sympathomimétiques à l'aide d'une pompe sous-cutanée portable ont été réalisés. Il existe 10 études publiées sur cette méthode mais 2 seulement sont des essais randomisés. Ils ne montrent aucune différence significative dans les délais moyens d'accouchement, ni dans la morbidité néonatale.

Au total, il est difficile d'évaluer précisément l'efficacité des b-sympathomimétiques dans la mesure où l'authenticité même du diagnostic de travail prématuré peut être remis en cause dans de nombreux essais qui souffrent, en outre, d'une puissance insuffisante. Toutefois, on peut admettre les conclusions suivantes

• Il n'y a aucun bénéfice maternel ou foetal à un traitement prolongé par les b-sympathomimétiques pour arrêter le travail prématuré. Les effets secondaires maternels sont inévitables et peuvent mettre en jeu le pronostic vital maternel.
• Les b-sympathomimétiques semblent arrêter les contractions pendant 24 à 48 heures. C'est pourquoi leur usage devrait être limité aux situations où obtenir une rémission de 24 à 48 heures est le but : transférer une patiente en travail prématuré vers un centre tertiaire, permettre la réalisation d'une corticothérapie dans le but de réduire les risques de la prématurité, prolonger une grossesse en cas de grande prématurité.

Use of ß-sympatomimetics for threatening preterm delivery: a critical review. Preterm birth is the principal cause of perinatal and neonatal mortality and morbidity. Over the past 40 years, numerous treatments have been tested and used to try to inhibit preterm labor. This literature review is limited to the published studies of ß-adrenergic agonists (ß-sympathomimetics).Among 36 articles that have examined the treatment of acute phase preterm labor by intravenous ß-sympathomimetic administration, 26 are clinical studies with severe biases that make them unacceptable for analysis: non-randomized clinical trials, retrospective studies or retrospective control groups, inadequate recording of pregnancy outcome, exclusion of patients after randomization, confounding factors due to the use of multiple therapeutic agents, inadequate study power...Of the 10 acceptable placebo-controlled trials, seven, including the largest (the Canadian Preterm Labor Investigators' Group, with 708 women), found that ß-sympathomimetics were not better than placebo in prolonging pregnancy or reducing neonatal morbidity. Only three studies found that they were superior to placebo.

These agents cause numerous maternal side effects that may be life-threatening, because ß-adrenergic receptors are present in many organs. The cardiovascular system is the most severely affected, but side effects also concern the pancreas, kidneys, intestines, and liver. ß-sympathomimetics cross the placenta rapidly. Fetuses probably respond in the same way their mothers do to stimulation of their ß-adrenergic receptors. Nonetheless, data from the controlled clinical trials show no difference in neonatal mortality or severe morbidity between children born to mothers treated with ß-sympathomimetics and those born to mothers in control groups. The efficacy of preventive treatment by oral or subcutaneous administration of ß-sympathomimetics has also been assessed: a meta-analysis and 2 large randomized placebo-controlled trials have showed that oral maintenance treatment offers no advantages over placebo during the latency phase or for the recurrence rate of preterm labor and the rate of preterm delivery. A single - and smaller - placebo-controlled study found that oral maintenance treatment with ritodrine was beneficial.Treatment trials of subcutaneous administration of ß-sympathomimetics have been performed with a portable subcutaneous pump. Ten studies of this method have been reported, but only two were randomized trials. They found no significant difference in either the mean time until delivery or neonatal morbidity.

• Prolonged treatment by ß-sympathomimetics to stop preterm labor provides no benefits to mother or child. Maternal side effects are inevitable and can be life-threatening.It is difficult to assess the efficacy of ß-sympathomimetics accurately because even the very validity of the diagnosis of preterm labor can be called into question in many of the trials; they also suffer from insufficient study power. Nonetheless, we can draw the following conclusions:
• ß-sympathomimetics seem to stop contractions for a period of 24 to 48 hours. Their use should thus be limited to situations in which a remission of 24 to 48 hours is the aim: to enable transfer to a level-three center, to make corticosteroid therapy possible and thus reduce the risks of prematurity to the fetus, to prolong a very premature pregnancy.