L’angioplastie coronaire est un challenge quotidien. Depuis son avènement dans les années 1980, bon nombre de progrès a été réalisé notamment grâce aux stents actifs, nous permettant d’étendre les indications d’angioplastie. Il demeure certaines limites, mais quel est le meilleur moment pour référer le patient au chirurgien ?

Une patiente de 62 ans, hypertendue, diabétique non insulino-requérante, tabagique active et obèse, est adressée au service pour coronarographie diagnostique devant une dyspnée d’effort stade 2 de la NYHA et une scintigraphie myocardique positive en apical. La coronarographie réalisée par voie radiale droite 6 French, retrouve un réseau de dominance droite, un athérome ectasiant et une lésion monotronculaire de l’IVA moyenne. Il s’agit d’une lésion très calcifiée de 10mm de long. Une première tentative d’angioplastie est débutée ad hoc. Nous décidons d’arrêter la procédure devant la persistance d’une empreinte lors de l’inflation d’un ballon non compliant de 3,5mm malgré l’utilisation préalable de fraises d’athérectomie rotative de Rotablator de 1,25 et 1,75mm. La patiente étant parfaitement stable nous programmons, 3 semaines plus tard, une nouvelle tentative d’angioplastie après avoir commandé le matériel adéquat. Nous sommes confrontés à un nouvel échec malgré l’utilisation d’un Rotablator de 2mm et de Cutting Ballons de 3,5 et 4mm. Nous décidons alors de tenter une troisième angioplastie après avoir commandé une fraise de Rotablator de 2,5mm. Nous réalisons au préalable un Coroscanner pour comprendre le mécanisme de cette lésion indilatable. Nous mettons alors en évidence un anneau calcaire de l’IVA moyenne dont la lumière fait 2mm. Cette procédure a lieu dans notre centre chirurgical référent. Cette fois nous faisons face à un échec de l’utilisation de la fraise de 2,5mm, qui ne passe pas dans les sondes de 8 French. La solution vient finalement de l’utilisation d’un Cutting ballon le plus court possible (6mm de long par 3,5mm de diamètre) mené à haute pression (22atm) lors d’une inflation prolongée (>1minute).

L’utilisation de l’athérectomie rotative ne date pas d’hier puisqu’elle a été mise au point par D. Auth en 1987. La possibilité de mordançage de la plaque calcaire (épargnant le tissu sain) à l’aide d’une fraise en rotation à très haute vitesse (180 000tr/min), recouverte de microparticules de diamant, en fait une arme majeure dans l’abord des lésions résistantes. Néanmoins, il est exceptionnel d’utiliser des fraises de diamètre supérieur à 1,75mm, il en résulte un challenge technique supplémentaire. De nouveaux outils se développent dans ces indications, tels que les ballons à double paroi capables de supporter de très hautes pressions (plus de 30bars), venant étoffer notre arsenal d’angioplastie. Cependant, il ne faut pas oublier le risque lié à de telles procédures et l’angioplastie coronaire ne saurait remplacer la chirurgie de pontage coronaire.

Nous présentons un cas d’anneau calcaire sténosant de l’IVA moyenne particulièrement résistant. L’emploi de Rotablator de 2mm et de Cutting ballons courts, portés à hautes pressions, lors d’inflations prolongées nous a permis de proposer à cette patiente une alternative au mono-pontage de l’IVA.