Un antécédent d’infection par le virus de l’hépatite B (VHB), présent chez 5 à 10 % de la population, impose des mesures de prévention du risque de réactivation en cas de traitements immunosuppresseurs. La persistance d’ADN viral super-enroulé intrahépatocytaire expose au risque de réplication virale avec possible hépatite aiguë grave, parfois fatale. L’objectif est, ici, une évaluation des pratiques visant à prévenir la réactivation virale B en situation d’immunosuppression chimio-induite ou par immunothérapies ciblées.

Il s’agit d’une étude rétrospective multicentrique réalisée dans des services de médecine interne, gastroentérologie, rhumatologie, dermatologie et oncologie. Les critères d’inclusion étaient une sérologie virale B positive (Ag HBs et/ou ADN VHB et/ou anti-HBc) et une sélection des patients à l’aide des données du PMSI identifiant une maladie néoplasique, une maladie inflammatoire ou une séance de chimiothérapie/biothérapie. Seuls les patients avec pathologie et immunosuppresseurs à risque entre octobre 2013 et juillet 2016 étaient inclus.

Après exclusion des doublons, 185 patients étaient éligibles et après vérification des données du PMSI, 118 patients étaient inclus. Les profils sérologiques étaient Ag HBs+/ADN VHB+ (5,1 %), Ag HBs+/ADN VHB− (3,4 %), Ag HBs−/ADN VHB−/Ac HBc+ (89 %) et autres (2,5 %). Les pathologies rencontrées étaient : hémopathie maligne (13,6 %), néoplasie solide (39,8 %) ou pathologie à médiation immune (46,6 %). Les immunosuppresseurs administrés étaient : anti-TNF-α (18,6 %), agents déplétants lymphocytaires B (7,6 % dont 77,8 % de rituximab), antimétabolites (40,7 % dont 89,6 % de méthotrexate), corticothérapie de plus de 3 mois et à plus de 5mg/j de prednisone (19,5 %), chimiothérapie antinéoplasique (50,8 % dont 18,3 % de cyclophosphamide). Le traitement préemptif (TPr) était indiqué dans 19,5 % des cas et 60,9 % l’ont reçu. Les recommandations françaises étaient respectées chez 89,8 % des patients. Parmi les patients n’ayant pas reçu le traitement (39,1 %, n=12), 75 % (n=9) avaient des Ac anti-HBc isolés sous rituximab et/ou cyclophosphamide. Un patient était traité par une molécule non recommandée, et un patient recevait le TPr par excès (anticorps anti-HBc sans traitement à risque du type rituximab ou cyclophosphamide). Deux réactivations virales étaient observées dont l’une était fatale. Le TPr était administré dans 3,6 % des cas d’anti-HBs+ contre 27,6 % des cas d’anti-HBs− (p=0,003) mais le TPr était indiqué dans 8,4 % des cas d’anti-HBs+ contre 37,9 % des cas d’anti-HBs− (p=0,005).

Peu d’études se sont intéressées en pratique courante à l’évaluation a priori du risque de réactivation du VHB. Une étude française menée par Terrier et al. évaluait par sondage les connaissances individuelles des praticiens de médecine interne. Les indications précises de TPr semblaient ainsi mal connues des médecins. Ces résultats imposent toutefois de les confronter à l’évaluation objective et en situation réelle des mesures préemptives appliquées directement par les équipes médicales sur le terrain. Si la majorité des patients inclus ont ici un profil sérologique avec anti-HBc+ isolés (quel que soit le statut anti-HBs), c’est dans cette situation que les recommandations ne s’accordent pas. Selon les recommandations françaises (GERMIVIC), un TPr est indiqué en cas de traitement immunosuppresseur par rituximab et/ou cyclophosphamide alors que les recommandations américaines (AGA) le préconisent également chez les patients sous anti-TNFα, inhibiteurs de cytokines ou intégrines (abatacept, natalizumab), inhibiteurs de tyrosine kinase (imatinib), corticoïdes moyenne à forte dose (>1 mois) et/ou sous doxorubicine–epirubicine. Enfin, les recommandations européennes (EASL) ne préconisent qu’une surveillance de la charge virale et des transaminases dans cette même situation. Ainsi, une harmonisation des recommandations serait souhaitable. Dans notre étude, en cas d’anti-HBc+ et en l’absence d’indication de TPr, il était difficile d’apprécier si les praticiens avaient réellement pris en compte les données sérologiques justifiant la non-prescription de TPr en accord avec l’une ou l’autre des recommandations. Par ailleurs, nous n’avons inclus que des patients ayant bénéficié d’un dépistage sérologique du VHB dans notre laboratoire alors que la proportion de patients non dépistés n’est pas connue. Si le statut anti-HBs ne rentre pas en considération pour l’indication de TPr, ce dernier était significativement moins prescrit en cas d’anti-HBs+. L’ajustement sur l’indication de TPr selon les recommandations expliquait cela.

Cette évaluation des pratiques de prévention souligne la nécessité de renforcer nos connaissances du risque viral B et d’être vigilant selon le type d’immunosuppresseur choisi et le profil sérologique du VHB pour prévenir toute réactivation virale potentiellement sévère.