La rosacée granulomateuse (RG) ou lupoïde est une variante clinique de la rosacée caractérisée par des papules jaunâtres et des nodules pouvant laisser des cicatrices atrophiques. Ces lésions sont moins inflammatoires que dans une rosacée classique et reposent sur une peau non érythémateuse et non couperosique. L’aspect clinique est souvent trompeur et peut mimer en particulier une sarcoïdose cutanée.

Une patiente âgée de 44 ans, sans antécédents, consultait pour des lésions du visage évoluant depuis 5 ans. À l’examen cutané, on notait des papules érythémateuses et des nodules lupoides à la vitropression reposant sur un fond peu inflammatoire siégeant au niveau de la joue gauche, de la lèvre supérieure blanche et des paupières supérieure et inférieure droites. Des pustules étaient observées au niveau des joues. Une biopsie cutanée a été réalisée. L’histologie avait révélé un abondant infiltrat lympho-plasmocytaire associé à des granulomes épithéloides avec présence de nombreux démodex. Le diagnostic de RG était retenu. La patiente était mise sous doxycycline 100mg/jour et métronidazole 250mg*3/jour associés à une photoprotection pendant 3 mois avec une amélioration partielle.

La RG est une forme clinique rare et atypique de rosacée qui peut simuler cliniquement et histologiquement une sarcoïdose cutanée. La prise en charge des deux maladies est très différente, d’où la nécessité d’un examen complet avec recours à des examens complémentaires en cas de doute. Cliniquement, les papulo-nodules peu inflammatoires avec un aspect lupoide à la vitropression, siègent préférentiellement en périorificiel et au niveau des joues. Par ailleurs, L’association aux signes classiques de la maladie (érythème et couperose) est inconstante, ce qui rend le diagnostic différentiel avec les sarcoides encore plus difficile. Cependant, la présence de pustules et l’absence de manifestations cliniques associées (fièvre, asthénie, gêne respiratoire…), comme c’est le cas de notre patiente, permet souvent de redresser le diagnostic. Au moindre doute, un panel de bilans biologiques et radiologiques s’impose. Cribier s’est intéressé à la physiopathologie de la rosacée et a confirmé que Demodex Follicularum avec les bactéries qu’il héberge (Bacillus Oleronius) est un acteur important dans la rosacée notamment dans la forme granulomateuse. La biopsie cutanée de papules de la face vient étayer cette hypothèse révélant souvent un espace optiquement vide au centre de granulomes à corps étrangers, où des recoupes permettent de démontrer la présence de restes de Demodex. La détéction de cet acarien à l’histologie est inconstante. Une étude anatomopathologique récente ayant inclus 24 lames de rosacée granulomateuse a mis en évidence la présence de Demodex dans 7 cas seulement. Ailleurs, la biopsie cutanée peut montrer un granulome épithélioide (10 % des cas dans la littérature) et parfois giganto-cellulaire sans nécrose caséeuse, mimant une sarcoidose. Cependant ce granulome est moins bien limité et souvent plus polymorphe que celui de la sarcoidose. La prise en charge de la RG n’est pas standarisée. Cette forme est généralement très résistante aux traitements habituels de la rosacée. Les molécules qui ont donné les meilleurs résultats dans la littérature sont : le pimécrolimus topique, l’isotrétinoine et la dapsone.

La RG est une dermatose faciale qui pose un problème diagnostique avec les autres granulomatoses notamment la sarcoidose. L’histologie n’est pas toujours contributive. Un interrogatoire minutieux et un examen clinique méticuleux mènent souvent au bon diagnostic.