D’après une étude de la Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques (DREES) menée en France en 2011, 4,5 % des séjours hospitaliers sont causés par un événement indésirable grave (EIG), dont 2,6 % seraient évitables. Ces EIG sont le plus souvent associés aux produits de santé.

La patiente était une femme septuagénaire d’origine indienne, en hémodialyse pour une insuffisance rénale chronique. Elle ne parlait pas français. Elle avait présenté un premier épisode d’exanthème prurigineux secondaire à une prise de paracétamol, ayant conduit à sa contre-indication. Du paracétamol était réadministré lors de la création d’une fistule artério-veineuse. À j1 de l’intervention, on observait l’apparition d’une dermatose prurigineuse étendue, à bulles flasques, d’aggravation rapide, avec atteinte muqueuse uniquement de la région génitale. L’état général était conservé. La biopsie montrait une nécrolyse épidermique, un décollement dermo-épidermique et un infiltrat inflammatoire du derme superficiel. Le diagnostic d’érythème pigmenté fixe bulleux généralisé au paracétamol était posé. L’évolution était rapidement favorable. Un an après, malgré la contre-indication, du paracétamol était administré lors d’une fistulographie. En quelques heures, on notait une récidive de l’éruption bulleuse, avec rapidement une atteinte de plus de 80 % de la surface corporelle, nécessitant un transfert en réanimation. La patiente décédait en quelques jours d’un choc mixte septique et hypovolémique avec ischémie gastrique (Annexe A).

D’après le rapport de B. Bégaud, publié en 2013, sur la surveillance et la promotion du bon usage médicamenteux en France, notre pays est classé parmi les plus forts consommateurs mondiaux de médicaments. Les prescriptions et l’usage médicamenteux irrationnels y sont les plus prévalents. La réintroduction de médicaments contre-indiqués fait partie des mésusages médicamenteux les plus fréquentes. Une étude prospective française menée à Tours, publiée en 2009, sur l’évitabilité des évènements indésirables liés aux médicaments a montré que les toxidermies étaient les évènements indésirables les plus fréquemment observés.

Ce cas illustre le problème du mésusage des produits de santé, responsable d’une morbi-mortalité non négligeable, d’admissions et de prolongations d’hospitalisations.