Les myopathies nécrosantes auto-immunes (MNAI) forment un groupe de myopathies idiopathiques acquises très hétérogènes sur le plan clinique. Plusieurs tableaux sont décrits : MNAI associées aux maladies de système, MNAI associées au cancer, MNAI associées aux anticorps (Ac) anti-SRP et MNAI associées aux Ac anti-3-hydroxy-3-méthyl-glutaryl-coenzyme a réductase (HMGCR). Les MNAI à Ac anti-HMGCR sont d’individualisation récente [1Christopher-Stine Lisa, Casciola-Rosen L.A., Hong G., et al. A novel autoantibody recognizing 200 kd and 100 kd proteins is associated with an immune-mediated necrotizing myopathy Arthritis Rheumatol 2010 ;  62 (9) : 2757-2766 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références], elles se présentent majoritairement sous la forme d’un déficit musculaire proximal associé à une élévation importante des CK. Leur traitement est peu codifié et repose sur l’utilisation empirique de corticoïdes associés ou non à des immunoglobulines et/ou des immunosuppresseurs. Les MNAI à Ac antis-HMGCR sont à différencier des myopathies nécrosantes toxiques liées aux statines (inhibiteurs de l’HMGCR), l’exposition aux statines étant inconstante et estimé entre 44 et 72,7 % [3Werner J.L., Christopher-Stine L., Ghazarian S.R., et al. Antibody levels correlate with creatine kinase levels and strength in anti-3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A reductase–associated autoimmune myopathy Arthritis Rheumatol 2012 ;  64 (12) : 4087-4093 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références, 2Allenbach Y., Drouot L., Rigolet A., et al. Anti-HMGCR autoantibodies in European patients with autoimmune necrotizing myopathies : inconstant exposure to statin Medicine 2014 ;  93 (3) :

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Nous rapportons les caractéristiques d’une série de 5 cas de myopathie à Ac anti-HMGCR.

Les patients ont été diagnostiqués et suivis dans notre service de médecine interne entre janvier 2015 et janvier 2018. Les données cliniques et paracliniques ont été recueillies avec leur consentement. Les données quantitatives sont présentées avec leurs moyennes et écarts types et les données qualitatives avec leurs pourcentages et effectifs.

Âge moyen au diagnostic 68,2 (3,96) ans, sex-ratio F/H 2/3, présence d’un déficit musculaire 80 % (4/5), déficit proximal 100 % (4/4), déficit distal 0 % (0/4), déficit axial 0 % (0/4), troubles de la déglutition 20 % (1/5), Myalgies 100 % (5/5), pathologie auto-immune associée 20 % (1/5), atteinte cardiaque 0 % (0/5), pneumopathie infiltrative diffuse 20 % (1/5), cancer associé 0 % (0/5), exposition à une statine 100 % (5/5), durée d’exposition à une statine>1 an 80 % (4/5), statine en cause atorvastatine 100 % (5/5), délais moyen entre arrêt de la statine et diagnostic de la myopathie 4,8 (5,17) mois, taux moyen de CK au diagnostic 4910,20 (3940,63)UI/L, taux moyen d’Ac anti-HMGCR au diagnostic par méthode ALBIA 326,36 (370,30)UA/mL, EMG myogène 60 % (3/5), biopsie musculaire anormale (nécrose et/ou inflammation) 75 % (3/4). Traitement initial : Corticoïdes (CT) (1mg/kg)+méthotrexate (MTX) (15mg/semaine)+Immunoglobulines (IgIV) (2g/kg mensuels) 40 % (2/5), CT+MTX 20 % (1/5), arrêt de la statine seul 40 % (2/5).

Évolution à 4 mois : rechute 0 % (0/5), normalisation des CK 80 % (4/5), normalisation de la force musculaire 60 % (3/5), disparition des myalgies 100 % (5/5). Traitements : CT (0,5mg/kg)+MTX (15mg/semaine)+IgIV (2g/kg mensuels) 40 % (2/5), CT+MTX 20 % (1/5), aucun 40 % (2/5).

Évolution à 8 mois : Rechute 0 % (0/5), normalisation des CK 100 % (5/5), normalisation de la force musculaire 100 % (5/5), disparition des myalgies 100 % (5/5). Traitements : CT (0,2–0,3mg/kg)+MTX (15mg/semaine)+IgIV (2g/kg mensuels) 20 % (2/5), CT+MTX 40 % (2/5), aucun 40 % (2/5).

Notre série retrouve un sex-ratio F/H à 2/3 alors que celui-ci est plus tôt en faveur d’une prédominance féminine dans la littérature. L’âge moyen de nos patients ainsi que leurs caractéristiques cliniques et biologiques eux sont comparables aux données de la littérature. Notre série retrouve un taux d’exposition de 100 % aux statines, celui-ci est très variable estimé entre 44 % et 72,7 % [3Werner J.L., Christopher-Stine L., Ghazarian S.R., et al. Antibody levels correlate with creatine kinase levels and strength in anti-3-hydroxy-3-methylglutaryl-coenzyme A reductase–associated autoimmune myopathy Arthritis Rheumatol 2012 ;  64 (12) : 4087-4093 [cross-ref]

Cliquez ici pour aller à la section Références, 2Allenbach Y., Drouot L., Rigolet A., et al. Anti-HMGCR autoantibodies in European patients with autoimmune necrotizing myopathies : inconstant exposure to statin Medicine 2014 ;  93 (3) :

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Par ailleurs comme dans la littérature l’atorvastatine est surreprésentée, sur-représentation possiblement liée à un bais de prescription. Bien que des études décrivent un sur-risque de cancer associé, aucun de nos patients n’a présenté de cancer au diagnostic ou dans ses antécédents. Sur le plan thérapeutique, nos patients montrent une dépendance marquée avec 3 patients sur 5 toujours sous CT et MTX minimum à 8 mois d’évolution. Ces données sont comparables avec celle observées dans d’autres études et probablement en partie lié au manque d’informations sur l’évolution au long cours de ces myopathies. Par ailleurs, 2 patients ont eu une évolution favorable après simple arrêt de la statine, à noter cependant que ces 2 patients avaient un taux très faible d’Ac anti-HMGCR au diagnostic, respectivement 24 et 27,3UA/mL pour une norme du test<13,0.

Les myopathies à Ac anti-HMGCR restent des pathologies émergentes probablement sous-diagnostiquées du fait de leur individualisation récente. Beaucoup de travail reste à faire pour élucider leur physiopathologie et profils évolutifs pour proposer le meilleur traitement, traitement qui pour lors repose sur des rapports de cas ou des habitudes personnelles.