La diffusion de l'échographie a conduit à la découverte, d'un nombre croissant de tumeurs bénignes du foie (TBF) asymptomatiques chez des sujets jeunes. Le chirurgien doit connaître les différentes caractéristiques des tumeurs bénignes, leurs risques évolutifs, les possibilités d'un diagnostic de certitude par l'imagerie afin de déterminer la conduite à tenir, évitant ainsi de porter une indication opératoire abusive pour une tumeur bénigne asymptomatique sans risque évolutif, et à l'inverse de méconnaître une tumeur maligne.

Diagnostic : L' hémangiome ou angiome est la tumeur la plus fréquente des TBF. Les lésions de moins de 3 cm sont le plus souvent de découverte fortuite et l'échographie montrant une image typique hyperéchogène homogène suffit au diagnostic. Des problèmes diagnostiques peuvent se poser dans deux situations : soit parce que la lésion est atypique en échographie, car hypoéchogène, ou volumineuse et remaniée ; soit parce qu'on se trouve dans un contexte d'hépatopathie ou dans un contexte carcinologique. L'IRM permet alors de faire le diagnostic de certitude. La découverte d'une image kystique dans le foie correspond le plus souvent à un kyste biliaire. L'échographie est l'examen le plus performant, et suffit le plus souvent pour affirmer le diagnostic. Dans certains cas se pose le problème du diagnostic différentiel avec un kyste hydatique jeune ou un cystadénome, sachant que le cystadénome est une tumeur très rare surtout observée chez la femme d'âge moyen et habituellement symptomatique. Dans des formes atypiques en imagerie les deux précédents diagnostics doivent être aussi discutés ainsi que des tumeurs malignes-kystiques ou nécrosées.

Les tumeurs hépatocytaires regroupent les adénomes et les hyperplasies nodulaires focales (HNF). L'adénome, en relation avec la prise d'oestroprogestatifs, peut conduire à deux complications potentiellement mortelles (l'hémorragie intratumorale voire intrapéritonéale et plus rarement à la dégénérescence en carcinome hépatocellulaire) ce qui justifie son exérèse systématique. L'HNF au contraire, dix fois plus fréquente que l'adénome, est indépendante de la prise de contraceptifs oraux et n'entraîne aucune complication. Elle ne justifie donc aucun traitement. Il est essentiel de pouvoir faire un diagnostic non invasif de l'HNF afin d'éviter des interventions inutiles, ce qui est possible grâce à l'IRM avec une sensibilité de 80 % et une spécificité de plus de 95 %. En cas d'imagerie non typique d'HNF, et/ou d'anomalie du foie non tumoral, l'histologie est requise. La biopsie peut être obtenue par voie percutanée mais la performance et le risque en sont mal évalués et nous préférons proposer une biopsie à l'aiguille de gros calibre obtenue au cours d'une coelioscopie diagnostique et assortie d'un examen histologique extemporané.

Il est en revanche impossible d'affirmer le diagnostic d'adénome sur l'imagerie.

Traitement : Devant le diagnostic certain d'angiome, de kyste biliaire ou d'HNF asymptomatiques, la règle est l'abstention chirurgicale, quelle que soit la taille des lésions.

En cas de symptômes, il est essentiel de reposer le problème du diagnostic de certitude en premier lieu, et de s'assurer de la relation entre les symptômes et la tumeur avant de décider du geste qui doit être économique, sûr et adapté à la lésion (fenestration, énucléation, hépatectomie). En cas de cystadénome, d'adénome ou de doute après toute la démarche diagnostique, l'indication opératoire doit être portée, en gardant en mémoire que la chirurgie des tumeurs bénignes ne doit comporter aucun risque vital et que la morbidité doit être minimale.

With widespread use of ultrasonography, fortuitous discovery of benign tumors of the liver raises the question of surgical management in a large number of young subjects. In order to obtain certain diagnosis and determine appropriate management, avoiding unnecessary surgery for asymtomatic tumors with a benign evolution or inversely delaying surgical treatment of malign lesions, the surgeon must be aware of the different features of benign tumors, their expected course, and the capacity of imaging techniques to provide positive diagnosis.

Diagnosis : The most frequent benign tumors found in the liver are hemangiomas or angiomas. Lesions measuring less than 3 cm are often fortuitous discoveries at ultrasonography,: a typical homogeneous hyperechogenic zone is sufficient for diagnosis. There are two situations where diagnosis can be difficult: atypical hypoechogenic or large remodeled lesions, hepatopathy in the context of a malignant disease. Certain diagnosis can generally be achieved with MRI. Cystic lesions of the liver are generally biliary cysts. Ultrasonography is the examination of choice and is usually sufficient for diagnosis. In certain cases there is a differential diagnosis with a young hydatid cyst or a cystadenoma although cystadenomas are very rare tumors usually observed in symptomatic middle-aged women. In case of atypical images, cystic or necrotic malignant tumor should also be entertained as a possible diagnosis.

Liver cell tumors include adenomas and focal nodular hyperplasia (FNH). Adenomas related to estrogen-progestogen treatment can lead to two potentially fatal complications (intratumor or intraperitonial hemorrhage or more rarely degeneration to hepatocellular carcinoma), justifying systematic resection. FNH is on the contrary ten times more frequent than adenoma; observed independently of hormone replacement therapy, it does not lead to complications and does not require treatment. It is crucial to establish the diagnosis of noninvasive FNH in order to avoid unnecessary surgery. MRI provides 80% and 95% specificity. If the imaging work-up evidences an atypical FNH and/or a non-tumor anomaly, histological proof is needed. As the performance and risk of percutaneous biopsy remain to be assessed, we prefer laparoscopic large needle biopsy with extemporaneous pathology examination. Imaging cannot provide positive diagnosis of adenoma.

Treatment : The rule is abstention from surgery for confirmed diagnosis of angioma, biliary cyst or asymptomatic FNH, irrespective of the size. For symptomatic patients, it is essential to establish positive diagnosis initially and determine the relationship between the signs and symptoms and the tumor before deciding on adapted surgery (fenestration, enucleation, hepatectomy). Surgery may be necessary for cystadenomas, adenomas or cases of doubtful diagnosis, keeping in mind the risk of morbidity and mortality associated with hepatic surgery for benign tumors.