Le psoriasis est une dermatose chronique touchant la peau, les ongles et les articulations. L’atteinte de l’appareil unguéal est fréquente et de traitement difficile. Le méthotrexate intralésionnel a été récemment rapportée. Nous rapportons un cas de psoriasis unguéal traité par injection intra-lésionnelle de méthotrexate.

Un patient âgé de 48 ans, suivi depuis 6 ans pour un psoriasis en plaques, nous consultait pour une onychodystrophie des ongles de sa main droite, l’index et l’annulaire de sa main gauche, évoluant depuis 2 an. L’examen mycologique était négatif. La dermoscopie était en faveur d’un psoriasis unguéal. Les lésions cutanées étaient contrôlées par un traitement topique et il n’avait pas de rhumatisme psoriasique. Une onychodystrophie sévère, une hyperkératose sous unguéale, une pachyonychie, des dépressions ponctuées, ainsi qu’une leuconychie et une onycholyse étaient notées. L’indice de sévérité NAPSI était à 47. La qualité de vie était profondément altérée avec un DLQI à 21. Un traitement topique à base de corticoïdes forts sous occlusion était inefficace. Nous avons opté pour des injections de méthotrexate dans le repli unguéal proximal. Une infiltration de méthotrexate (5mg/2mL) au niveau du repli sus unguéal des ongles les plus affectés. Les injections étaient répétées une fois par mois pendant 3 mois. Une amélioration progressive de l’onychodystrophie était notée dès la première séance devenant significative après la troisième séance. Une guérison totale était obtenue 3 mois après. Aucun effet secondaire n’était noté hormis la douleur à l’injection et des hémorragies en flammèches sous-unguéales.

Le traitement psoriasis unguéal est primordial étant donné son impact sur la qualité de vie. Aucun consensus thérapeutique n’existe actuellement. Les modalités thérapeutiques, comprenant les traitements topiques, les injections intra-lésionnelles, les agents systémiques et biologiques sont le plus souvent décevants ou avoir une balance bénéfice risque qui n’est pas en leur faveur.

L’injection intra-lésionnelle de méthotrexate a été récemment documentée dans quelques cas. Cette voie permet d’éviter les effets indésirables de la voie systémique. Chez notre patient, l’atteinte unguéale existait depuis des mois sans amélioration spontanée. La guérison était obtenue avec le méthotrexate pour tous les ongles atteints au rythme d’une injection par mois pendant 3 mois. Pas de rechute avec un recul de 6 mois.

L’injection intra-matricielle de méthotrexate semble être une alternative intéressante dans le traitement du psoriasis unguéal.