Discuter l’intérêt d’explorations complémentaires, dans le bilan de thrombophilie constitutionnelle, avec mise en évidence d’un taux limite ou fluctuant d’antithrombine, par dosages en antigène et en activité puis par analyse génétique.

Un patient de 30 ans présente en 2001, de façon spontanée, un 1^er épisode de thrombose veineuse poplitée gauche étendue à la veine fémorale superficielle, avec forte suspicion d’embolie pulmonaire. Il n’a aucun autre antécédent, a 2 enfants en bonne santé et son père a présenté 2 thromboses veineuses profondes idiopathiques. Le bilan de thrombophilie réalisé chez le patient montrera une activité antithrombine à 68 %, recontrôlée à 65 %. Le bilan de thrombophilie chez sa mère est négatif. Chez son père, une résistance à la protéine C activée est retrouvée mais le dosage de l’antithrombine n’a pas été réalisé. Le patient est traité par antivitamine K au long cours. En 2016, la question de l’anticoagulation au long cours se pose, avec la notion d’un doute sur un déficit en antithrombine. Il est décidé de réaliser un complément de bilan de thrombophilie et un contrôle du dosage de l’antithrombine afin de conclure sur le statut du patient.

Le contrôle du bilan de thrombophilie est négatif hormis une mutation du facteur V Leiden positive à l’état hétérozygote. L’activité antithrombine est à 60 %, l’antigène antithrombine à 73 % et l’antithrombine progressive à 60 %. Les dosages proches de la norme et variant selon les techniques utilisées, une analyse moléculaire est réalisée. L’étude du gène de l’antithrombine montrera la présence à l’état hétérozygote de la mutation p.Leu178Pro. Il s’agit de la transition de thymine en cytosine sur l’exon 3 entraînant le changement de leucine à la position 178 en proline, aboutissant à une substitution faux sens, en faveur du caractère délétère susceptible d’expliquer le déficit du patient. Cette mutation n’a jamais été décrite dans la littérature. Ce patient à risque thrombotique élevé poursuivra l’anticoagulation au long cours.

Les différents dosages d’antithrombine sont parfois discordants ou dans les limites de la norme chez des patients pourtant porteurs d’une anomalie de l’antithrombine à l’origine d’un risque thrombotique significatif. L’analyse moléculaire du gène peut dans certains cas être une solution pour pallier cette difficulté diagnostique et permettre une décision thérapeutique adaptée et un conseil génétique facilité.