La fréquence des nodules pulmonaires au cours de la polyarthrite rhumatoïde (PR), estimée à 1 % sur la radiographie thoracique, s’est avérée plus importante au scanner thoracique de l’ordre de 20 à 25 % des cas. Nous rapportons trois observations de patients atteints de PR et présentant des nodules pulmonaires.

Il s’agit de trois patients, deux hommes et une femme âgés respectivement de 75, 53 et 79 ans. Les 2 premiers avaient des antécédents de PR depuis respectivement 5 ans et 3 ans. La troisième patiente n’avait pas d’antécédents de PR et rapportait la notion d’hémoptysies récidivantes. Le premier était adressé pour une tuméfaction des deux poignets et des articulations inter-phalangiennes proximales (IPP) et métacarpo-phalangiennes (MCP) des deux mains évoluant dans un contexte d’altération de l’état général. Le deuxième était hospitalisé pour fièvre et arthralgies et la 3^e pour une dyspnée au moindre effort avec arthrites au niveau des 2 poignets, des MCP, des IPP, des genoux, respectant les IPD avec dérouillage matinal. L’examen physique avait objectivé une arthrite des poignets, des MCP et des IPP avec déformation en coup de vent cubital dans les trois cas et associée à une arthrite des 2 genoux chez la 3^e patiente. La biologie mettait en évidence un syndrome inflammatoire biologique dans les trois cas. Le diagnostic de poussée de PR était retenu chez les trois patients. Chez le premier patient, la radiographie thoracique (RT) montrait une opacité hétérogène du lobe supérieur droit avec des limites floues. La TDM thoracique concluait à la présence de multiples nodules pulmonaires prédominant au lobe supérieur droit. Chez le 2^e patient, la RT montrait un épanchement pleural droit. La TDM thoracique objectivait un épanchement et un épaississement pleural droit et des nodules parenchymateux. Chez le c3^e patient, la RT montrait un syndrome interstitiel diffus et bilatéral avec aspect de micronodules évoquant une tuberculose pulmonaire ou un poumon rhumatoïde. L’endoscopie bronchique n’a pas montré d’anomalie dans les trois cas. L’étude du lavage broncho-alvéolaire montrait un liquide inflammatoire avec prédominance de macrophages dans le premier cas et l’absence de cellules suspectes dans le 3^e cas. La recherche d’une cause néoplasique était négative dans les 3 cas. L’histologie pleurale ainsi que le bilan tuberculeux étaient négatifs dans les 3 cas. Le premier patient a bénéficié d’une mini-thoracotomie exploratrice du poumon droit. L’examen anatomopathologique du nodule pulmonaire concluait à la présence de lésions granulomateuses avec nécrose caséeuse en rapport avec une tuberculose pulmonaire. Chez le deuxième patient, le diagnostic de nodule rhumatoide était retenu en l’absence de cause infectieuse ou néoplasique. Chez le 3^e patient, le diagnostic de tuberculose pulmonaire a été retenu sans preuve devant l’absence de cause néoplasique, l’aspect scannographique et l’hémoptysie. Le premier patient a reçu des mini boli de méthyl-prednisolone et un traitement antituberculeux. Le 2^e patient a été traité par corticothérapié orale à la dose de 20mg/j et un traitement de fond par méthotrexate 15mg/sem. La 3^e patiente a reçu un traitement antituberculeux d’épreuve. L’évolution clinique et radiologique était toujours favorable.

Les nodules pulmonaires au cours de la PR posent un vrai problème de diagnostic étiologique. Le nodule rhumatoïde, le cancer broncho-pulmonaire et les infections opportunistes sont les causes les plus fréquentes. La PR et les thérapeutiques immunosuppressives notamment les anti-TNF alpha, peuvent favoriser leur survenue. Seule une preuve histologique peut apporter la certitude diagnostic.