Gastrointestinal endoscopes cleaned without detergent substance following an automated endoscope washer/disinfector dysfunction - 26/03/08
Marie Méan [1],
Marie Reine Mallaret [1],
Philippe Bichard [2],
Jacqueline Shum [1],
Jean-Pierre Zarski [2]
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Endoscopes digestifs nettoyés sans produit détergent suite au dysfonctionnement d'un lave-endoscope |
Objectif |
Rapporter le cas de malades ayant eu un examen endoscopique réalisé à l'aide d'endoscopes nettoyés sans substance détergente durant une période de dysfonction d'un laveur-désinfecteur d'endoscopes (LDE).
Méthode |
Une dysfonction d'un LDE pour les cycles qui requerrait du détergent a été rapportée au CHU de Grenoble en mars 2005. Durant cette période, 72 malades ont potentiellement été exposés à un endoscope contaminé. Une procédure de rappel des malades a été organisée, et des sérologies (VIH, VHB, VHC) ont été réalisées 3 et 6 mois après l'incident.
Résultats |
Parmi les 72 malades convoqués, 56 (77,8 %) ont été vus en consultation et ont accepté le dépistage sérologique. Finalement, le dépistage a pu être réalisé pour 59 malades (81,9 %) et aucune séroconversion pour le VIH, VHB, ou VHC n'a été observée. Le taux d'attrition final était de 13 malades (18,1 %).
Conclusion |
Aucune infection virale n'a été transmise durant la période de dysfonctionnement du LDE. A la suite de cet incident, la surveillance des examens endoscopiques et la traçabilité du processus de nettoyage ont été améliorées afin de prévenir des incidents ultérieurs.
Objective |
To report cases of gastrointestinal endoscopies performed with endoscopes that were reprocessed without detergent substance during a period of dysfunction of the automated endoscope reprocessor (AER).
Method |
A dysfunction of the AER for the cycles requiring detergent substance was reported at the Grenoble University Hospital on March 2005. During this period, 72 patients had potentially been exposed to a contaminated endoscope. A recall procedure was organized and serologic tests (HIV, HCV, HBV) were performed 3 and 6 months after the AER incident.
Results |
Within the 72 patients convened, 56 (77.8%) were seen in consultation and accepted the serologic screening. Finally, serologic screening was done for 59 patients (81.9%) and no seroconversion for HIV, HCV, or HBV was observed. The final attrition rate was 13 patients (18.1%).
Conclusion |
No viral infection was transmitted during the AER dysfunction. After this AER incident, the monitoring of the endoscopic procedures and the traceability of the cleaning process were both improved to prevent further incidents.
Plan
© 2006 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
Vol 30 - N° 5
P. 665-668 - mai 2006 Retour au numéro
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