Par la désinstitutionalisation, le réseau sanitaire et social se trouve plus directement confronté aux personnes souffrant de troubles psychiatriques sévères, tels que la schizophrénie ou les troubles bipolaires. De nombreuses personnes sont impliquées, depuis les voisins et les proches, jusqu’aux professionnels du secteur psychiatrique, en passant par le médecin généraliste ou la police. Les attentes contradictoires vis-à-vis des secteurs psychiatriques entre soins, contrôle social et respect des libertés individuelles deviennent difficiles à gérer sans une meilleure coordination des services. Malgré de nombreuses incitations de politique de santé dans plusieurs pays, la mise en place d’une collaboration de réseau et son évaluation restent difficiles. En particulier, la phase initiale d’évaluation des problèmes et de négociation des objectifs du réseau est souvent trop sommaire et nuit au bon développement ultérieur. Le but de cette étude est d’examiner par des méthodes qualitatives les difficultés rencontrées par les acteurs d’un réseau sociosanitaire dans le suivi des troubles psychiatriques dans la communauté avant la mise en place d’une collaboration de réseau. Vingt-cinq entretiens approfondis et six focus groupes ont été réalisés auprès de personnes impliquées dans le suivi de troubles psychiatriques sévères dans le réseau social et sanitaire (généralistes, psychiatres, infirmiers, travailleurs sociaux, police, juge de paix, proches et représentants des patients). L’analyse de contenu a permis de regrouper différents thèmes selon un modèle matriciel 3 × 3 distinguant le niveau du problème identifié (population, institution ou individu) et le domaine considéré (les valeurs, les processus et l’articulation avec l’environnement). Selon cette analyse, les comptes rendus dactylographiés des entretiens ont été segmentés en 1479 propositions et groupés en 52 thèmes. Dix-sept problèmes clés ont été identifiés au niveau individuel, de population, de processus de soins et du réseau et validés par les focus groupes. La désinstitutionalisation est considérée comme un changement positif pour la plupart des acteurs du réseau sociosanitaire, mais implique une adaptation des pratiques de soins psychiatriques et une meilleure considération des attentes du réseau non psychiatrique. Selon les acteurs du réseau, la densité et la spécificité des soins psychiatriques devraient être mieux précisées par une politique de santé mentale à l’intention des patients les plus vulnérables. Les efforts doivent être différenciés selon les problèmes identifiés : une formation des professionnels de premier recours pour les patients suicidaires et les doubles diagnostics, un soutien direct aux services d’aide sociale pour les patients difficiles à engager dans les soins et une meilleure coordination des services psychiatriques pour les hauts utilisateurs. L’identification de problématiques communes entre les acteurs impliqués constitue une première étape pour favoriser la collaboration dans le réseau. Le modèle de secteur devrait être adapté pour permettre le développement d’équipes de suivi intensif dans le milieu (assertive outreach) et accentuer la liaison avec les soins primaires, deux domaines considérés comme des éléments essentiels d’un dispositif de collaboration en réseau.

Treatment of severe mental illness in the community is gaining interest under ethical, clinical and economical pressure, which has led to mental health reform and deinstitutionalisation. However, this can lead to conflicts between all the parties involved in the community. Several countries have initiated extensive efforts to coordinate health services to enhance quality of care without increasing costs. According to Gray [Hum Relat 38 (1985) 911–936.], the first conditions facilitating interorganizational collaboration are the identification of common problems, recognition of partners (legitimacy and expertise) and interest in collaborating gains to be made from such collaboration [Int J Health Plann Manage 17(4) (2002) 315–32.].

The aims of the study were to assess the representation of problems and needs from people dealing with psychiatric patients in the community with a model of action research. The action part of the study meant to influence collaboration and objective setting in the network. The research part intended to identify the main problems experienced while dealing in the community with people suffering from severe mental illness.

In depth interviews were conducted with 25 persons involved in the community network (GPs, psychiatrists, nurses, social workers, police, judge, relatives, and users). Five open-ended questions on experienced problematic situations, network's collaboration, and expectations were asked. Content analysis of individual interviews was validated through discussion in six focus groups. Qualitative analysis used a 3 × 3 matrix model inspired from Parsons [Social systems and the evolution of action theory. Free Press; 1977, 420 p.; Health Serv Manage Res 11(1) (1998) 24–41 discussion 41–8.], and Tansella and Thornicroft [Psychol Med 28(3) (1998) 503–508.].

One thousand four hundred and seventy-nine propositions were grouped in 52 themes. Seventeen key problems were identified at individual, population, care-process and network levels, and were validated by the focus groups. Main problems were linked to a change in values regarding the role of psychiatric patients–from paternalistic social control to free empowered citizens–without adequate tools to deal with this in the community. Crisis management, intensive home care, and network cooperation were considered as insufficient, particularly for suicidal, dual diagnosis and difficult to engage patients.

Deinstitutionalisation and more respect of patients’ rights were considered as positive changes for most patients, but as a risk for the most vulnerable ones. Clearer mental health policy targets were requested for suicidal, difficult to engage and dual diagnosis patients. Collaborative efforts must focus on teaching primary care professionals for suicide and dual diagnosis patients, on direct help to welfare services for difficult to engage patients and on psychiatric services for high users. Intensive home care and liaison with primary care are viewed as key components. Identifying common targets in the network may enhance collaboration. Pathways to care need to be studied, including people involved outside a “classical” health network, such as police, welfare services and patients or carers associations.