Les mastocytoses sont liées à l’accumulation clonale de mastocytes dans un ou plusieurs tissus. Les symptômes sont liés à la dégranulation mastocytaire et à l’infiltration tissulaire de mastocytes. Chez l’enfant, celles-ci s’expriment surtout dans une forme cutanée pure. Cependant, des formes systémiques agressives sont possibles. La mutation somatique la plus fréquente est celle du site catalytique du récepteur KIT :KIT D816V. Cette mutation peut être trouvée dans des formes très différentes de la maladie et n’explique pas à elle seule l’hétérogénéité des mastocytoses.

Observations : un garçon, 5 ans, sans antécédent, présentait dès la naissance, une hépato-splénomégalie, une macrocéphalie isolée (+3DS), une infiltration cutanée diffuse avec signe de Darier positif et des signes d’activation mastocytaire : bulles, prurit, flush et nombreuses réactions alimentaires. La biopsie ostéomédullaire montrait une infiltration myélomonocytaire et 15 % de mastocytes CD25+ CD30+. Le diagnostic de mastocytose systémique (MS) avec maladie de la lignée hématologique non mastocytaire clonale associée (SM-AHNMD) a été retenu. Le séquençage de KIT (peau et moelle) a identifié la mutation D816V. Les autres gènes habituellement associés au SM-AHNMD étaient normaux : TET2, SRSF2, ASXL1, RUNX1, JAK2 et RAS. L’analyse d’exome a permis d’identifier une mutation germinale hétérozygote dans le gène EZH2 (Enhancer of Zeste Homolog 2), [c.541G>C/p.(G181R)]. À l’image des SM-AHNMD KITD816V+ de l’adulte, un traitement par midostaurine per os a été débuté permettant une nette diminution des signes d’activation mastocytaire, une rémission complète de la myélomonocytose et une stabilisation de l’infiltrat médullaire et cutané. Le recul est de 4 ans.

Des mutations hétérozygotes dans EZH2 sont associées au syndrome de Weaver, caractérisé par un gigantisme, une macrocéphalie, une avance de l’âge osseux et une susceptibilité aux cancers (surtout hémopathies). Sa pénétrance est incomplète et son expressivité variable. EZH2 code une histone méthyltransférase, élément épigénétique répresseur, impliquée dans la modélisation de la chromatine et la répression transcriptionnelle. Récemment, des mutations somatiques dans EZH2 ont été identifiées dans des MS de l’adulte ; elles sont associées à un mauvais pronostic.

Ainsi, l’association d’une mutation germinale dans EZH2 et de la mutation KIT D816V conduit probablement à une MS congénitale particulièrement agressive.

Des cofacteurs d’expression pouvant expliquer les formes rares systémiques des mastocytoses pédiatriques restent à identifier. Nous rapportons ici le premier cas de MS agressive congénitale expliquée par l’association des mutations KIT D816V et EZH2.