We analyzed calcaneum burst fractures in multiple trauma patients and propose a management scheme.

In a retrospective study, we isolated 23 patients with 31 calcaneum burst fractures. All were stage V in the Duparc classification. We call them "pied de mine" fractures as they resembled those described in military reports. Half of them (16 cases; 54%) were open fractures. All patients suffered multiple injuries and 12 had a psychiatric history. These fractures were associated with spinal fracture in 17 cases (73%) and half had neurologic deficit, limb fracture in 16 (73%), and pelvic fracture in 12 (52%). The most frequent associated foot injuries were a talus fracture in 9 cases (29%) and Chopart displacement in 10 cases (32%). Clinical evaluation used the Maryland foot score, foot print and radiologic evaluation with lateral retrotibial view.

Mean follow-up was 35 months. Mean Maryland foot score was 62.7 and 13 cases were pain free. Pain was due to conflict with the lateral malleolus, bony plantar thorns, medial malleolus and subtalar osteoarthritis. Orthopedic shoes were used 11 times. The other patients used sports shoes. Subtalar mobility was most frequently absent (23/29 cases, 2 amputations). Foot print showed 13/16 flat feet; 6 thorns were indirectly visible. Two patients had retraction toes and were initially treated by external fixation. Radiologic evaluation showed 23/29 complete subtalar arthrodeses, 23/29 migration of the great tuberosity, often(17/23 cases) associated with varus angulation. Eleven patients needed subsequent surgery: 5 for arthrodeses and 6 for resection of bony thorns. Rate of complication was high, especially for open fractures: 2 infections for 15 closed fractures, and 8 infections (50%) for 16 open fractures with 2 cases of chronic osteitis. Secondary amputation was required in 2/31 cases due to sepsis.

For closed calcaneum burst fractures, it is better to wait one week before osteosynthesis. This delay is used to decrease edema with limb elevation and compressive bandaging. Skin tension due to trauma is increased by edema and osteosynthesis gives a high risk of wound disunion. We recommend reduction and Y-plate fixation even for burst fracture. Reduction must lower the tuberosity and correct the varus. After surgery, subtalar spontaneous arthrodesis is usually observed in a good position. Any bony plantar thorn must be resected.

For open calcaneum burst fracture, the risk of sepsis is high. First treatment is debridement, stabilization and external fixation with antibiotic therapy. Stabilization should improve vascularization and facilitate internal fixation. The external fixation can be placed on the medial side to free the lateral approach to the calcaneum. Flap repair can be performed after one week when skin tension has subsided and areas of necrosis controlled.

Nous avons revu rétrospectivement un groupe de 23 patients polyfracturés ou polytraumatisés par défenestration volontaire présentant 31 fractures comminutives du calcanéum, dont 16 étaient ouvertes. Ces fractures étaient associées à un traumatisme du rachis (17 cas), des atteintes des membres inférieurs (16 cas) et du bassin (12 cas). Les lésions associées du pied les plus fréquentes étaient les fractures du talus (9 cas) et les luxations de Chopart (10 cas). L'évaluation a été faite en utilisant le score Maryland Foot, une étude radiographique et des empreintes plantaires. Au recul moyen de 35 mois, le score moyen Maryland Foot était de 62,7 et plus de la moitié des patients avait un pied indolore. Il existait une ankylose de la sous astragalienne dans 23/29 cas. Les complications étaient fréquentes dans les fractures ouvertes avec 8 infections dont 2 ont entraîné une amputation. Après analyse de notre série, nous proposons un algorithme de prise en charge :

• Pour les fractures fermées, il est préférable de respecter un délai d'une semaine pour faire diminuer l'oedème, avant de réaliser une ostéosynthèse. Nous préconisons une réduction ostéosynthèse par une plaque en Y. La comminution de la surface thalamique entraîne le plus souvent une arthrodèse spontanée en bonne position après ostéosynthèse. Il faut réséquer l'écaille plantaire si elle existe.
• Pour les fractures ouvertes la prévention du risque infectieux est prioritaire. Le traitement associe un parage et une stabilisation du pied par un moyen de contention externe et une antibiothérapie parentérale. La stabilisation a pour objectif d'améliorer la vascularisation, cependant elle peut permettre de désengrener la fracture afin de préparer une arthrodèse ultérieure. Le positionnement du fixateur externe sur le bord médial permet de laisser libre l'abord latéral du calcanéum.