Le diagnostic de granulomatose avec polyangéite (GPA) est souvent orienté par des manifestations cliniques évocatrices, granulomateuses ou de vascularite nécrosante. Il est particulièrement évoqué devant la positivité des anticorps anti-cytoplasme des polynucléaires neutrophiles (ANCA) de spécificité anti-protéinase 3 (PR3). Néanmoins, le polymorphisme clinique et immunologique de la GPA et particulièrement la présence des anti-MPO peut poser un problème de diagnostic différentiel. C’est dans ce contexte que nous avons mené notre étude portant sur les caractéristiques épidémiologiques et cliniques de la GPA selon le profil immunologique sur une cohorte tunisienne.

Nous avons mené une étude descriptive, rétrospective et monocentrique dans un service de médecine interne sur une durée de vingt ans. Tous les cas de GPA diagnostiqués entre 2000 et 2019 ont été colligés. Le diagnostic était porté en référence aux critères ACR (1990), Chapel Hill (2012) et/ou aux critères provisoires du DCVAS (2018).

Étaient inclus dans notre étude dix-neuf patients suivis pour GPA avec un sex-ratio H/F de 0,46 et un âge médian de 54 ans [40–60]. Le délai diagnostique médian était de cinq mois [1–12 mois]. Le tabagisme était noté chez 26 % des patients. Cliniquement, les atteintes pulmonaire (100 %), oto-rhino-laryngée (ORL) (79 %) et les signes généraux étaient les plus fréquents, suivies des atteintes rénale (53 %), cutanée (37 %) et neurologique (26 %). Les manifestations cardiaques, thromboemboliques, ophtalmologiques et digestives étaient plus rares. Les ANCA étaient constamment positifs. En immunofluorescence indirecte, nous avons identifié une fluorescence périnucléaire (p-ANCA) (47 %), cytoplasmique (c-ANCA) (42 %), une double fluorescence p-ANCA et c-ANCA (5 %) et des ANCA atypiques (5 %). La spécificité antigénique déterminée par ELISA ou Immunodot était de type anti-MPO (58 %), anti-PR3 (26 %) et une double spécificité antigénique MPO et PR3 (11 %).

L’analyse univariée des paramètres étudiés a montré un profil immunologique différent selon le genre, ainsi les anticorps anti-MPO étaient associés au genre féminin (p=0,005) et les anti-PR3 au genre masculin (p=0,018). Nous avons, de plus, noté une association des anticorps anti-PR3 au tabagisme (p=0,019). Certaines corrélations clinico-immunologiques ont été observées. Les anticorps anti-MPO étaient associés à l’atteinte pulmonaire de type hémorragie intra-alvéolaire (p=0,053). Les anticorps anti-PR3 étaient plutôt associés à un nombre total d’atteintes plus élevé au moment du diagnostic (p=0,006), à l’atteinte digestive (p=0,033) et à l’atteinte rénale (p=0,064). D’autres atteintes étaient aussi bien associées aux anticorps anti-MPO ou anti-PR3 telles que l’atteinte ORL destructrice, les atteintes neurologique et cardiaque. Après un recul évolutif moyen de 63 mois, le taux de rechutes était de 42 % et le taux de mortalité était de 11 %. Nous n’avons pas objectivé de corrélation entre le profil immunologique et évolutif parmi nos patients.

L’incidence des vascularites associées aux ANCA (VAA) à anti-PR3 ou à anti-MPO varie de part le monde avec constat d’un gradient Nord-Sud probable. Cette variabilité peut être attribuée à une diversité des pools génétiques ainsi qu’à certains facteurs environnementaux. Les VAA à anti-PR3 sont caractérisées par une moyenne d’âge inférieure tandis que le ratio Homme/Femme est plus élevé comparé aux VAA à anti-MPO, comme nous avons pu observer dans notre étude. Le tableau clinique diffère également selon la spécificité antigénique. En présence d’anticorps anti-MPO, une atteinte rénale plutôt isolée, ou associée à une fibrose pulmonaire est notée. En présence des anticorps anti-PR3, le tableau clinique est caractérisé par sa sévérité et la multiplicité des organes atteints au moment du diagnostic. L’atteinte rénale y est plutôt associée à une atteinte inflammatoire granulomateuse des voies aériennes supérieures et inférieures. Nous avons pu appuyer certains constats faits dans la littérature dans notre étude, mais le faible effectif de notre cohorte représente une limite à l’étude analytique. Actuellement, plusieurs auteurs suggèrent que les VAA à anti-PR3 ou à anti-MPO représenteraient des entités distinctes plutôt qu’un même spectre de vascularites.

Le constat dans notre étude d’une prévalence élevée de GPA à anti-MPO parmi les patients tunisiens justifie l’approfondissement des recherches sur les caractéristiques immunologiques mais également génétiques et environnementales à l’origine de cette spécificité. Nous relevons, dans ce cadre, l’intérêt d’études multicentriques plus larges : maghrébines et méditerranéennes.