Les leucémies à grands lymphocytes granuleux (LGL) font partie des syndromes lymphoprolifératifs T (SLPT) matures, maladies clonales rares dont le diagnostic repose sur une signature phénotypique particulière. L’association de deux SLPT est rare. Nous rapportons le premier cas de LGL chez un patient suivi pour un syndrome pré-Sézary aux caractéristiques phénotypiques atypiques.

Un homme de 77 ans suivi pour une gammapathie monoclonale était adressé en dermatologie pour une érythrodermie prurigineuse associée à un ectropion bilatéral, une ichtyose et une kératodermie palmoplantaire. On ne palpait aucune adénopathie et le scanner montrait un nodule pulmonaire isolé (adénocarcinome pT1aN0M0 traité chirurgicalement). Le phénotypage lymphocytaire (PLy) révélait une population lymphoïde TCD3+ suspecte CD4+CD7-CD26-TCRαβ CD158k- représentant 34 % des lymphocytes totaux. L’histologie cutanée compatible avec une localisation d’un lymphome T épidermotrope (CD4/CD8>10) et la présence d’un clone T sanguin important identique au clone T cutané faisaient porter le diagnostic de syndrome pré-Sézary (stade IIIB T4N0B1). Débuté en 2016 et arrêté en 2019, un traitement par béxarotène entraînait une rémission complète. Hospitalisé en 2020 pour asthénie et bicytopénie (anémie, neutropénie) associées à une splénomégalie sans érythrodermie, le PLy retrouvait une population CD8+ à 3277/mm³ (80,9 %) dont 86 % CD158k+ majoritairement TCRαβ(98,5 %) CD26-(75 %) et CD57+(CD3+CD8+CD57+ 79,1 % soit 2592/mm³). Il existait un clone T circulant distinct de 2016. L’étude next generation sequencing (NGS) confirmait le diagnostic de T-LGL par la présence de mutations caractéristiques STAT3 (Asp661Val et Asp661Tyr) et une mutation TET2 (Phe1287Ser). Une surveillance simple était recommandée.

Notre malade présentait un syndrome pré-Sézary atypique par l’absence d’expression de KIR3DL2 et la réponse complète rapide et durable induite par le bexarotène. Il s’agit du 1^er cas de LGL chez un patient suivi pour un syndrome pré-Sézary. Les CTCL et les LGL partagent des voies de signalisations pathogéniques telles que IL15/IL15R. Le syndrome de Sézary, quasi exclusivement CD3+CD4+, exprime dans 90 % des cas le marqueur CD158k (KIR3DL2). La LGL est une prolifération monoclonale de lymphocytes de phénotype CD3+CD8+ dans plus de 80 % des cas ou CD3- CD56+ (NK) plus rarement CD4+. L’expression de KIR3DL2 par les LGL n’a jamais été rapportée.

La survenue d’une double population clonale CD4 puis CD8 peut faire suspecter l’apparition au sein d’un progéniteur T d’une mutation commune telle que sur la voie JAK/STAT déjà retrouvée dans ces maladies. L’expression de KIR3DL2 par les cellules de LGL mérite d’être étudiée sur un plus grand nombre de cas et pourrait ouvrir la voie à un traitement par l’anticorps monoclonal anti-KIR3DL2, le lacutamab.