Les anévrismes infectieux, notamment à Streptococcus Pneumoniae, sont une cause rare d’anévrisme artériel survenant généralement au cours des endocardites.

Nous rapportons le cas d’un patient de 77 ans, fumeur, hypertendu, diabétique et dyslipidémique, aux antécédents d’anévrisme aortique connu et stable (27mm de diamètre), se présentant aux urgences pour une sensation d’oppression thoracique et de douleurs abdominales diffuses. Les symptômes évoluaient depuis quatre jours dans un contexte d’altération de l’état général et de sueurs. Aux urgences, il était apyrétique, normo-tendu, l’auscultation cardiaque et pulmonaire était sans particularité. Initialement, il existait une sensibilité abdominale diffuse sans défense, ni contracture, ni masse palpable. Le bilan biologique retrouvait un syndrome inflammatoire (CRP à 229mg/L). L’angioscanner thoracique ne retrouvait pas d’embolie pulmonaire, pas d’anomalie au niveau de l’aorte thoracique. Lors de son hospitalisation, le patient était fébrile et a présenté un pic hypertensif, ainsi qu’une intense douleur abdominale. À la palpation, une masse battante était constatée. Devant ce syndrome fissuraire, l’angioscanner abdomino-pelvien réalisé confirmait une aggravation de l’anévrisme de l’aorte abdominale sous rénale mesuré dans son diamètre maximal à 50mm, étendu sur 40mm de hauteur. Après déclenchement des hémocultures à cocci gram+ le patient a été mis sous antibiothérapie puis a rapidement bénéficié d’une mise à plat de l’anévrisme suivi de la pose d’une allogreffe aorto-aortique. L’aspect macroscopique externe de l’aorte était inflammatoire, sans écoulement à l’ouverture. La culture des prélèvements peropératoires étaient stériles. Les deux paires d’hémocultures ont identifiées un S. Pneumoniae. Après confirmation de la sensibilité à l’amoxicilline (CMI=0,064mg/l), celle-ci était poursuivie en monothérapie forte dose pour une durée de 6 semaines.

L’échographie cardiaque transthoracique montrait une végétation de la valve aortique, sans critère chirurgical. Le reste du bilan et des examens, notamment ORL, ne retrouvaient pas de porte d’entrée. L’évolution est favorable avec un contrôle scanographique à cinq jours de la chirurgie sans complication pseudo-anévrismale post allogreffe constaté. L’endocardite s’est résolue sous antibiothérapie efficace.

La principale étiologie des anévrismes est athéromateuse liée aux facteurs de risques cardiovasculaires. Viens ensuite les causes inflammatoires (vascularite des gros vaisseaux) et plus rarement infectieuses (<2 %) [1Cherbanyk F., Menth M., Egger B., Erard V. Infrarenal infected aortic aneurysm caused by Streptococcus pyogenes Case Rep Surg 2017 ;  2017 : 610.1155/2017/9329504.9329504

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Plusieurs mécanismes sont possibles aux anévrismes infectieux : par embolisation dans les vasa-vasorum, par diffusion bactérienne par un mécanisme de continuité, ou encore par un mécanisme de greffe sur un anévrisme préexistant. Les pathogènes les plus fréquents sont Staphylococcus aureus et Salmonella spp. Les streptocoques ne concernent que 10 % des germes documentés, souvent secondaire à des endocardites ou des infections ORL [2Ali Someili, Anjali Shroff An unusual case of streptococcus pyogenes Causing Ruptured Aortic Mycotic Aneurysm 2019 ;  2019 : 303549410.1155/2019/3035494

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Les signes cliniques sont non spécifiques et peuvent faire errer le diagnostic engendrant un pourcentage important de mortalité (10 à 40 %). La prise en charge est médico-chirurgicale, avec une antibiothérapie adaptée prolongée associée à une anévrismectomie avec débridement des tissus puis une revascularisation. Cette dernière peut être réalisée par la mise en place soit d’une endoprothèse, soit d’une allogreffe artérielle, engendrant une réaction inflammatoire et un risque infectieux moindre. Toutefois, une imagerie de contrôle précoce est nécessaire afin de s’assurer de l’absence de pseudo-anévrisme [3Corvera, Joel, et al. Repair of thoracic and thoracoabdominal mycotic aneurysm and infected aortic grafts using allograft Ann Thorac Surg 2018 ;  106 : 1129-113510.1016/j.athoracsur.2018.04.050

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Dans notre cas, le patient présentait une endocardite infectieuse aortique sur valve native à S. Pneumoniae. Des facteurs de risque de développer un anévrisme mycotique étaient présents (tabac, anévrisme préexistant de 27mm, exposition aux AINS dans un contexte de tendinopathie). L’absence de germe retrouvé sur les prélèvements peropératoires s’explique probablement par l’antibiothérapie préalable et sa faible CMI. Le mécanisme le plus probable est celui d’une greffe hématogène du germe sur la formation anévrismale préexistante à partir de l’endocardite infectieuse associée. La difficulté diagnostic tient du fait que le patient présentait très peu de symptômes spécifiques, ce qui aurait pu mettre sa vie en péril.

Les anévrismes mycotiques sont une cause rare mais grave d’anévrisme du fait de l’absence de symptômes spécifiques et de la rapidité d’évolution avant la rupture anévrismale, constituant une urgence médico-chirurgicale.