We present the updated recommendations of the French society of oncological radiotherapy for rectal cancer radiotherapy. The standard treatment for locally advanced rectal cancer consists in chemoradiotherapy followed by radical surgery with total mesorectal resection and adjuvant chemotherapy according to nodal status. Although this strategy efficiently reduced local recurrences rates below 5% in expert centres, functional sequelae could not be avoided resulting in 20 to 30% morbidity rates. The early introduction of neoadjuvant chemotherapy has proven beneficial in recent trials, in terms of recurrence free and metastasis free survivals. Complete pathological responses were obtained in 15% of tumours treated by chemoradiation, even reaching up to 30% of tumours when neoadjuvant chemotherapy is associated to chemoradiotherapy. These good results question the relevance of systematic radical surgery in good responders. Personalized therapeutic strategies are now possible by improved imaging modalities with circumferential margin assessed by magnetic resonance imaging, by intensity modulated radiotherapy and by refining surgical techniques, and contribute to morbidity reduction. Keeping the same objectives, ongoing trials are now evaluating therapeutic de-escalation strategies, in particular rectal preservation for good responders after neoadjuvant treatment, or radiotherapy omission in selected cases (Greccar 12, Opera, Norad).

Le traitement standard des cancers du rectum localement évolués repose sur la chimioradiothérapie suivie d’une chirurgie radicale avec exérèse totale du mésorectum et de chimiothérapie adjuvante en fonction du statut ganglionnaire. Cette stratégie radiochirurgicale a permis de réduire les récidives locales à des taux inférieurs à 5 % dans les centres experts, au prix néanmoins d’une morbidité de 20 à 30 % et de séquelles fonctionnelles. Elle est en pleine modification avec l’introduction précoce de chimiothérapie néoadjuvante dont les essais récents ont montré un bénéfice en termes de survie sans récidive et de survie sans métastase. La chimioradiothérapie permet par ailleurs de stériliser 15 % des tumeurs selon les séries, et jusqu’à 30 % en cas de chimiothérapie néoadjuvante associée, remettant en question l’utilité d’une chirurgie radicale systématique chez les patients en situation de bonne réponse. Les progrès des techniques d’imagerie avec la notion de marge circonférentielle évaluée par IRM, des techniques de radiothérapie avec modulation d’intensité et des techniques chirurgicales contribuent à la diminution de la morbidité et à une personnalisation des stratégies. Ainsi les concepts de conservation rectale en cas de réponse majeure après traitement néoadjuvant, ou d’omission de la radiothérapie dans des cas sélectionnés sont en cours d’évaluation (essais Greccar 12, Opera, Norad).