Le rituximab (RTX) induit une déplétion rapide, généralement complète et prolongée des cellules B circulantes. Une hypogammaglobulinémie survient sous traitement incluant du RTX chez certains patients. Il existe peu de données concernant le risque d’événements infectieux graves (EIG) lorsque l’on choisit d’initier ou de poursuivre le rituximab alors qu’une hypogammaglobulinémie secondaire au traitement d’une maladie auto-immune (MAI) (autre que la polyarthrite rhumatoïde (PR)) a été diagnostiquée. Cette étude s’est déroulée avant l’ère du SARS-CoV-2. L’objectif de notre étude était de décrire le risque d’EIG après l’initiation (patients « naïfs ») ou la poursuite du traitement par RTX (patients “pré-traités”) chez des patients avec hypogammaglobulinémie acquise au cours du traitement d’une MAI autre que la PR.

Nous avons mené une étude de cohorte rétrospective monocentrique au CHU de Toulouse (France) entre 2010 et 2018. Les patients ont été inclus s’ils avaient reçu au moins une dose de RTX dans l’année suivant la mise en évidence d’une hypogammaglobulinémie dans le cadre d’une MAI autre que la PR. L’hypogammaglobulinémie était définie par un taux de gammaglobulines [GG] ≤6g/L à l’électrophorèse des protéines sériques. Le critère de jugement principal était la survenue d’un EIG dans les 2 ans suivant la date de la première perfusion de RTX (T0) prescrite après la mise en évidence de l’hypogammaglobulinémie. Les EIG étaient définis comme des infections fatales ou ayant nécessité une hospitalisation.

Nous avons inclus 121 patients 37 « naïfs » et 84 pré- traités ») : 48 avaient une vascularite associée aux ANCA (VAA), 48 une maladie démyélinisante du système nerveux central (sclérose en plaques (SEP), n=41) ou une neuromyélite optique (NMO), n=7), et 21 une autre MAI sévère [pemphigus ou pemphigoïde bulleuse (n=7), purpura thrombocytopénique immunologique (n=4), cryoglobulinémie (n=2), polychondrite atrophiante (n=2), syndrome de Sjögren (n=2), vascularite inclassée (n=2), connectivite mixte (n=1), dermatopolymyosite (n=1), anémie hémolytique auto immune (n=1), neuropathie anti-MAG (n=1), polyradiculonévrite (n=1), périartérite noueuse (n=1)]. Le RTX a été prescrit comme traitement d’induction chez 39 patients et comme traitement d’entretien chez 82 ; 112/121 patients ont été suivis pendant 2 ans. Le taux moyen de GG était de 5,5g/L (IQ25–75 4,6–5,7) à T0, 5,5g/L (IQ25–75 5–6,4) à un an, 5,7g/L (IQ25–75 4,8–6,1) à deux ans et 8 patients ont eu une diminution de leur taux de GG en dessous de 4g/L. Dix patients ont reçu un traitement par immunoglobulines substitutives, principalement après une infection (n=6). Vingt-six patients (21,5 %) ont eu au moins un EIG au cours du suivi : 12,7 % dans le groupe SEP/NMO soit une incidence de (6,83,1–15,2) pour 100 personnes-années (PA), 27,6 % dans le groupe VAA soit 17,1(9,9–29,4) pour 100 PA, 30,6 % dans le groupe « autres MAI » soit une incidence de 20,9(9,9–42,8) pour 100 PA. L’infection était opportuniste chez 8 patients(30,8 %) et 4 sont décédés des suites d’un EIG. Les facteurs de risque d’EIG à T0 étaient le sexe masculin (61,5 % contre 39,5 % p<0,05), une maladie pulmonaire (65,4 % contre 37,2 % p=0,01), une insuffisance rénale (59,1 % contre 28,6 % p=0,01), un indice de comorbidité de Charlson plus élevé (p=0,001), un traitement antérieur par cyclophosphamide (53,8 % vs 30,2 % ; p=0,03), une corticothérapie concomitante (≥ 5mg/j de prednisone) (69,2 % vs 33,7 %, p=0,003), une absence de vaccination antipneumococcique6 (1,5 % vs 31,4 %, p=0,01). Le taux de GG à T0 était de 5,3g/l [4,1–5,6] dans le groupe “EIG” contre 5,6g/l [4,8–5,8] dans le groupe “Sans EIG” (p=0,04). L’incidence des EIG était respectivement de 46 % et 20,2 % chez les patients ayant un taux de GG < 4g/l ou ≥ 4g/l. Aucune analyse multivariée n’a pu fournir de résultats fiables.

Notre étude fournit des informations importantes en pratique clinique sur le risque infectieux encouru par les patients souffrant d’une maladie auto-immune sévère ayant une hypogammaglobulinémie acquise et chez qui le clinicien envisage d’initier ou de poursuivre un traitement par rituximab. Des études prospectives sont nécessaires afin d’améliorer les connaissances et d’identifier les facteurs de risque indépendants au sein de cette population immunodéprimée. La vaccination antipneumococcique est fortement recommandée et un traitement substitutif par immunoglobulines semble se justifier en prévention primaire chez les patients à haut risque, particulièrement si l’hypogammaglobulinémie est<4g/L.