La tularémie est une maladie infectieuse causée par deux sous-espèces d’une bactérie à Gram négatif intracellulaire facultative : Francisella tularensis tularensis et Francisella tularensis holarctica. C’est une maladie endémique en région Centre, Alsace et Rhône-Alpes. Son réservoir est étendu dans l’hémisphère nord et la transmission se fait par contact avec un animal infecté (lagomorphes, rongeurs), via un arthropode intermédiaire ou par l’environnement contaminé. Hautement infectieuse pour l’homme, Francisella tularensis est considérée comme un agent potentiel de bioterrorisme et son diagnostic est de déclaration obligatoire aux autorités sanitaires. L’incubation est courte (troisjours à deux semaines). On distingue six formes cliniques selon leur mode de transmission : ulcéro-ganglionnaire, ganglionnaire, oculo-ganglionnaire, oro-pharyngée, pulmonaire et typhoïdique. Les manifestations cutanées associées restent peu connues, mais peuvent éclairer le diagnostic.

Nous rapportons le cas d’un patient de 55 ans, sans antécédent particulier ni prise de traitement quotidien, ayant présenté, six jours après la survenue d’une piqûre de ronce à la partie inféro-interne de la cuisse droite lors d’une course à pied en forêt, un syndrome pseudo-grippal associé à une volumineuse adénopathie inguinale droite. Une escarre d’inoculation était constatée en regard de la cuisse droite. Le tableau clinique s’est complété dix jours après l’inoculation d’un rash maculopapuleux des quatre membres et du tronc. La sérologie Francisella tularensis était positive dans le sang et la PCR s’est révélée positive sur l’adénectomie réalisée. Une biopsie cutanée d’une lésion papuleuse montrait un aspect histologique de granulome ; la PCR cutanée était négative sur la lésion papuleuse et sur l’escarre d’inoculation. Le diagnostic de tularémie ulcéro-ganglionnaire associée à des manifestations cutanées secondaires est donc retenu. L’évolution clinique fut favorable après antibiothérapie par fluoroquinolones avec disparition complète des lésions cutanées.

Le diagnostic de tularémie doit donc être évoqué devant une des six formes cliniques typiques mais également devant des éruptions cutanées aspécifiques variées parfois seules témoins d’une infection évolutive : éruption vésiculopapuleuse ou maculopapuleuse, syndrome de Sweet, érythème polymorphe, urticaire, érythème noueux, éruption acnéiforme, plaque érythémateuse alopéciante. Les manifestations dermatologiques ne sont pas rares et méritent d’être étudiées. La présence de granulomes a déjà été décrite sur biopsie du chancre d’inoculation et biopsie ganglionnaire, mais il n’existe pas de description clinique d’exanthème maculo-papuleux généralisé avec présence de granulomes à l’examen histologique, secondaire à une tularémie. Un exanthème maculo-papuleux histologiquement granulomateux, d’autant plus s’il est associé à une lésion ulcéro-nécrotique, doit donc faire évoquer le diagnostic de tularémie.