L’asthme sévère se caractérise par un asthme, dont le diagnostic est confirmé, dont les comorbidités sont gérées, dont le contrôle ne peut pas être obtenu malgré un traitement inhalé associant un corticoïde à forte posologie et au moins un second contrôleur, sans problématique d’observance ni de mésusage. La physiopathologie de l’asthme est complexe et associe, à des degrés divers, une hyperréactivité, une inflammation et un remodelage bronchique. Les biothérapies actuelles, comme celles en cours de développement, ne ciblent que les IgE, certaines cytokines ou leurs récepteurs impliqués dans l’inflammation bronchique de l’asthme sévère. Cette inflammation bronchique peut relever soit d’un type 2 avec un mécanisme allergique et/ou à éosinophiles soit d’un non-type 2, caractérisant ainsi trois endotypes inflammatoires d’asthme sévère. Les cytokines clés de l’inflammation asthmatique de type 2 sont l’interleukine (IL)-4, l’IL-5 et l’IL-13 et celles impliquées dans l’inflammation non-type 2 sont l’IL-17, l’IL-23 et l’IL-8. Plus récemment, le rôle des alarmines produites par les cellules de structure comme celles de l’épithélium bronchique ou du muscle lisse bronchique a été démontré avec l’implication de TSLP et d’IL-33. Les cellules clés de l’inflammation de type 2 sont les cellules dendritiques, les lymphocytes Th2, les cellules de l’immunité innée de type 2 (ILC2), les mastocytes et les éosinophiles, et celles de l’inflammation non-type 2 sont les lymphocytes Th17, les neutrophiles et les mastocytes. Cette revue se concentre sur les mécanismes physiopathologiques impliqués dans ces trois endotypes d’asthme sévère et en particulier sur les cibles moléculaires des biothérapies.

Severe asthma is defined by a confirmed diagnosis of asthma, the comorbidities of which are controlled, the control of which cannot be obtained despite an inhaled treatment associating a high-dose corticosteroid and at least one second controller, with a good compliance and without misuse. The pathophysiology of asthma is complex and associates bronchial hyperresponsiveness, inflammation and remodelling. Uncontrol can be related with one or several of these characteristics. Available biotherapies, as well as those under development, only target IgE, several cytokines or their receptors implicated in the bronchial inflammation of severe asthma. This bronchial inflammation can be either type 2, including allergic and/or eosinophilic inflammation or non-type 2, characterising three inflammatory endotypes of severe asthma. The key cytokines of type 2 asthmatic inflammation are interleukins (IL)-4, IL-5 and IL-13 and those implicated in non-type 2 inflammation are IL-17, IL-23 and IL-8. More recently, the role of alarmins (i.e., TSLP and IL-33), produced by structural cells such as bronchial epithelial or smooth muscle cells, has been demonstrated. The key cells of type 2 asthmatic inflammation are dendritic cells, Th2 lymphocytes, type 2 innate lymphoid cell (ILC2), mast cells and eosinophils, whereas those of non-type 2 are Th17 lymphocytes, neutrophils, and mast cells. The present revue is focused on the pathophysiologic mechanisms implicated in this three severe asthmatic endotypes and in particular on the molecular targets of the biotherapies.