L’omarthrose excentrée se définit comme l’association d’une arthrose gléno-humérale à une rupture massive irreparable de la coiffe des rotateurs. Il est admis que la rupture de coiffe, ou sa déficience, pénalise gravement le résultat des prothèses anatomiques. Grammont a imaginé et fait évoluer une prothèse inversée dont le concept est destiné à pallier l’insuffisance de la coiffe des rotateurs et dont l’utilisation a radicalement modifié l’approche thérapeutique dans ces situations difficiles. L’objectif de ce symposium est l’analyse des résultats de la chirurgie prothétique (prothèses anatomiques, bipolaires ou inversées) dans les omarthroses excentrées, ainsi que dans les ruptures massives et isolées de coiffe, justifiant la chirurgie prothétique, et dans les omarthroses centrées à coiffe déficiente qui relevant des mêmes impératifs. Les ruptures massives de coiffe et l’omarthrose excentrée ont d’ailleurs été considérées comme les stades d’une même pathologie par Hamada don’t la classification a été utilisée dans ce travail.

Sur les 738 prothèses initiales, 111 ont été éliminées en raison de décès, de dossiers incomplets ou de perdus de vue, sans notion connue de complication. Sur les 627 restants qui ont servi de base à ce symposium et qui représentent 85 % des cas initiaux, 570 ayant encore leur prothèse en place ont été revus et analysés fonctionnellement au-delà de deux ans. La population était majoritairement feminine (72 %), atteinte du côté dominant (75 %) avec un âge moyen de 72 ans. Le score de Constant préopératoire était de 24 en moyenne et 24 % des patients avaient déjà été operas de leurs épaules. Pour ceux d’entre eux qui avaient une acétabulisation de l’acromion, la force en rotation externe était significativement moins bonne et l’atteinte de l’infraépineux et du teres minor plus fréquente.

Quarante-huit hémiarthroplasties, 52 bipolaires et 527 prothèses inversées ont été mises en place. À la révision, avec un recul moyen de 52 mois, on notait une reprise chirurgicale dans 23 % des hémiarthroplasties, 14 % des inversées et seulement 8 % des bipolaires. Une ablation de la prothèse a été nécessaire dans 21 % des hémiarthroplasties, 5 % des inversées et 2 % des bipolaires. Aucune infection n’a été notée dans le groupe des hémi ou des bipolaires alors que cette complication est survenue dans 5 % des inversées. En revanche le score de Constant était significativement meilleur avec les inversées (62) qu’avec les bipolaires (45) ou les hémi (44). L’élévation active était également meilleure avec les inversées alors que la rotation externe coude au corps était moins bonne.

L’étude analytique des résultats des inversées fait apparaître l’influence négative de l’atteinte du subscapulaire et surtout du teres minor. Les résultats sont plus décevants chez les jeunes et chez ceux ayant des antécédents chirurgicaux. Radiographiquement, on note 0,5 % de descellements huméraux sans influence du caractère scellé ou non de l’implant, 3,6 % de descellements glénoïdiens et 68 % d’encoches sans relation significative avec le score de Constant. Leur survenue est corrélée à une ascension préopératoire de la tête humérale et une atteinte glénoïdienne supérieure. Elle est observée plus fréquemment en cas de voie d’abord supéro-externe. La fréquence de ces encoches augmente avec le recul et leur survenue est souvent associée à la présence de liserés huméraux. À long terme, la survie de ces prothèses inversées est de 89 % à 10 ans. Le score de Constant se détériore progressivement au-delà de 7 ans ; ceci semble lié à la survenue de modifications radiographiques dans les années qui ont précédé.

Les principales complications observées avec les prothèses inversées sont les infections (5,1 %), les problèmes glénoïdiens (5,1 %), les instabilités (3,6 %), et les fractures de l’acromion (3 %). Les infections peuvent être traitées par lavage et antibiotique dans les 3 premiers mois, ensuite l’ablation de la prothèse est nécessaire. Les instabilités surviennent de façon plus fréquente chez les hommes, lors des voies deltopectorales et lors de l’utilisation de glénes de diamètre 36. Les problèmes glénoïdiens sont fréquents dans les premières années et sont souvent le fait de vices de pose ou de défaut du matériel (dévissage des glénosphères). Les fractures de l’acromion ont un retentissement clinique important lorsqu’il s’agit de fracture de l’épine dont la consolidation est difficile à obtenir quelle que soit la méthode utilisée.

En conclusion, l’utilisation d’une prothèse pour le traitement d’une rupture massive doit être réfléchie surtout en l’absence d’arthrose GH, en présence d’antécédents chirurgicaux, et lorsque les patients ont moins de 70 ans. Si l’élévation active est conservée et le patient jeune, l’utilisation d’une hémi ou d’une bipolaire peut se discuter. Dans les autres cas, l’indication d’une inversée est préférable car, les résultats cliniques sont meilleurs. Dans cette hypothèse, la technique chirurgicale doit être pensée en ayant à l’esprit les avantages et les inconvénients de la voie d’abord, du type d’implant (36 vs 42), de la position et de l’orientation de l’embase glénoïdienne en fonction de l’usure osseuse pré opératoire, de l’orientation de la pièce humérale, de l’intérêt de la réinsertion du subscapulaire et éventuellement de la transposition du grand dorsal.

Cuff tear arthropathy is defined as the combination of a gleno-humeral arthritis and a massive rotators cuff tear. It is generally admitted that the cuff tear, or its deficiency jeopardizes the results of anatomic prosthesis. Grammont imagined and grew the concept of the reverse prosthesis whose aim was to remedy the insufficiency of the rotator cuff and whose use has dramatically modified the therapeutic approach in these complicated situations. The aim of this symposium is to analyse the results of shoulder arthroplasty (anatomic prosthesis, bipolar or reverse) in cuff tear arthropathy, in massive and isolated cuff tears which justify the use of prosthetic surgery, and in centered osteoarthritis with deficient cuff also justifying this use. Massive cuff tears and cuff tear arthropathy have been considered as the stages of a same pathology by Hamada whose classification has been used for the purposes of this study.

Out of the 738 initial prosthesis, 111 have been eliminated because of death, incomplete files or lost of sight, without any known complication. Out of the remaining 627 who were used as a basis for this symposium (representing 85% of initial cases), 570 who still had their prosthesis were reviewed and their functional results analysed after 2 years or more. The population was mainly female (72%) who were injured on the dominant side (75%) with a mean age of 72 years. The preoperative Constant score was in average 24 and 24% of the patients had already been operated on their shoulder. For those who had an acetabulization of the acromion, the strength in external rotation was significantly less satisfying and the lesion of the infraspinatus and the teres minor were more frequent.

48 hemiarthroplasties, 52 bipolar and 527 reverse prosthesis were studied. At revision, with an average follow up of 52 months, the revision rate was 23% for hemiarthroplasties, 14% for reversed prosthesis and only 8% for bipolar prosthesis. The prosthesis was removed in 21% of hemiarthroplasties, 5% of reverse and 2% of bipolar. No infection to report in the hemi group or the bipolar group, whereas there was an infection rate of 5% in the reverse group. Nevertheless, the Constant score was significantly better with reverse (62) than with bipolar (45) or hemi (44). The active elevation was also better with the reverse whereas the external rotation was not as good as with anatomic prosthesis.

The analytic study of the results of the reverse prosthesis shows a negative influence of the lesion of the sub-scapularis and the teres minor. The results are disappointing with young patients and those who had surgical precedents. On X-ray, we can notice 0.5% of humeral loosening withouth any correlation to the fact that the implant is cemented or not, 3.6% of glenoid loosening and 68% of scapular notches without any significant change on the Constant score. Their occurrence is correlated to a preoperative rising of the humeral head and a superior glenoid lesion. It is observed more frequently with the supero-lateral approach compared to the delto-pectoral one. The frequency of these notches grows with the follow up and their occurrence is often associated to humeral radiolucent lines. On the long term, the survival rate of these prosthesis is 89% at 10 years. The Constant score deteriorates gradually after 7 years; this seems to be linked to the occurrence of x-ray modifications in the years that followed.

The main complications observed with reverse prosthesis were the infections (5.1%), the glenoid problems (5.1%), the instabilities (3.6%), the acromion fractures (3.0%). Infections can be treated by a wash out and antibiotics in the first 3 months, then the removal of the prosthesis becomes necessary. The instabilities occur more often for males, with delto-pectoral approach and with 36mm diameter glenoids. The glenoid problems are frequent in the first years and often due to technical errors or material defects (unscrewing of the glenosphere). Acromion fractures have an important clinical impact when they concern the spine and there healing is difficult to obtain, whichever method is used.

In conclusion, the use of a prosthesis for cuff tear arthropathies must be thought about, especially in massive cuff tear without osteoarthritis, in patients with previous surgery, and in patients younger than 70. If the active elevation is conserved and the patient is young, the use of an hemi or a bipolar prosthesis can be debated. In other cases, the indication of a reverse prosthesis is preferable given that the clinical results are better. In these cases, the surgical technique must be accurate, bearing in mind the advantages and disadvantages of the two possible approaches, the type of implant (36 vs 42), the position and orientation of the glenoid baseplate according to the pre-operative bone wear, the orientation of the humeral implant, the need for reinsertion of the subscapularis and, maybe, the possibility of an associated transfer of the latissimus dorsi.