Le diagnostic de l'incontinence urinaire (IU) est clinique : l'interrogatoire différencie une IU à l'effort (IUE), une incontinence sur urgenturies (IUU) (syndrome d'hyperactivité vésicale) ou une IU mixte (IUM). Cette distinction est essentielle car les stratégies thérapeutiques sont différentes. La physiopathologie est complexe, multifactorielle. Certes la grossesse, l'accouchement, l'âge, un certain degré de prédisposition génétique tissulaire et le surpoids sont des facteurs de risque avérés, mais on ne connaît pas encore les mécanismes précis aboutissant à la genèse de tel ou tel type d'incontinence. Hormis les rares cas où une pathologie organique sous-jacente (neurologique ou urogynécologique) est suspectée et après avoir éliminé une infection urinaire et un résidu postmictionnel, un traitement de première ligne peut être proposé sans exploration urodynamique préalable. Pour l'IUE, c'est la rééducation (exercices de contraction volontaire des muscles périnéaux) qui est recommandée en première intention, éventuellement associée à des dispositifs intravaginaux et à une réduction pondérale. Pour l'hyperactivité vésicale, après avoir éliminé une infection urinaire, la rééducation (techniques comportementales, exercices de contractions musculaires et d'électrostimulation) (± estrogènes locaux après la ménopause) et la neuromodulation périphérique du nerf sciatique poplitée interne constituent les traitements de première ligne, éventuellement associés à une réduction pondérale. Les anticholinergiques ne doivent être envisagés qu'après échec de ces premières lignes thérapeutiques et après avoir éliminé un résidu postmictionnel. En cas d'échec de ces traitements non invasifs (on parle alors d'hyperactivité vésicale réfractaire), une exploration urodynamique est indiquée. Les autres explorations de l'hyperactivité vésicale (urétrocystoscopie, échographie rénale et vésicale, imagerie par résonance magnétique [IRM] médullaire et encéphalique, etc.) sont discutées au cas par cas. Pour l'IUE, après échec de la rééducation et des dispositifs intravaginaux, une chirurgie est proposée. Il faut exposer à la femme les différentes options chirurgicales mais les bandelettes sous-urétrales (BSU) sont la plupart du temps l'option présentant la meilleure balance bénéfice/risque. En cas d'échec, d'autres alternatives sont discutées : injections/ballonnets para-urétraux, sphincter artificiel. Pour l'hyperactivité vésicale, en cas d'échec des traitements non invasifs (rééducation périnéale, neuromodulation du sciatique poplité interne, anticholinergiques), on peut proposer à la patiente une neuromodulation sacrée ou des injections intradétrusoriennes de toxine botulique. Quel que soit le type d'incontinence, les femmes qui présentent une IU en cours de grossesse ou dans le post-partum peuvent se voir proposer une rééducation qui a montré son efficacité dans ces deux indications. En revanche, cette rééducation ne semble pas avoir d'effet préventif à long terme.