La majorité des fractures du massif trochantérien sont traitées par ostéosynthèse, le plus souvent intramédullaire. Néanmoins, le désir de faire marcher les patients rapidement et la crainte de faillites de l’ostéosynthèse ont fait proposer l’arthroplastie, notamment dans les fractures instables et/ou avec ostéoporose majeure, afin d’éviter de difficiles conversions précoces d’ostéosynthèse en arthroplastie. Le but de cette étude est de préciser la place, la technique et les résultats des arthroplasties. Dans quelles fractures ? Dans les fractures instables (A2.2, A2.3 et A3), surtout avec ostéoporose, les plus difficiles à réduire et fixer et en cas d’arthrose associée. Pour quels patients ? Un saignement plus important et une durée opératoire accrue des arthroplasties font écarter les patients ASA≤3. Une fréquente chute postopératoire du score de Parker incite à éviter l’arthroplastie chez les patients ayant un score de Parker<6. Quelles difficultés techniques ? L’arthroplastie nécessite un opérateur expérimenté en raison de la perte des repères anatomiques du fémur proximal, mais l’ostéosynthèse a aussi ses exigences (réduction satisfaisante, position et longueur adaptées de la vis cervicocéphalique). Quels résultats et quelles complications ? Il est difficile de conclure en dépit de nombreuses études comparatives (essais randomisés, méta-analyses et études prospectives). Elles ont démontré les moindres performances des vis-plaques par rapport aux clous. Les taux de complications et de révision des clous étaient supérieurs à ceux des arthroplasties, mais pas dans toutes les études, alors que les résultats fonctionnels des clous (avec ou sans reprise immédiate de l’appui selon les séries) étaient meilleurs que ceux des arthroplasties au-delà de 6 mois. Quelle mortalité ? Elle était moins importante après enclouage dans quelques études, mais dépendait surtout des comorbidités et du score de Parker préopératoire. La prothèse pourrait trouver sa meilleure indication chez les patients autonomes de plus de 70 ans présentant une fracture instable avec ostéoporose marquée. Néanmoins, il serait intéressant de réaliser de nouvelles études comparant l’arthroplastie au clou avec reprise de l’appui immédiat dans les mêmes fractures évaluées avec précision (TDM 3D). Niveau de preuve : opinion d’expert.