L’enfortumab-védotine est un conjugué anticorps-médicament ciblant la nectine-4 couplé à un agent de perturbation des microtubules, la monométhylauristatine E (MMAE). Son indication est le carcinome urothélial métastatique ayant reçu précédemment une chimiothérapie à base de sels de platine et une immunothérapie. Des réactions cutanées parfois graves ont été identifiées au cours de son utilisation post-commercialisation.

Un patient était suivi pour un carcinome urothélial métastatique traité par des sels de platine et anti-PDL1. Devant une progression pulmonaire, un traitement par enfortumab-védotine est débuté. Quatre jours après la troisième perfusion, il consulte pour une asthénie majeure associée à des douleurs cutanées. On constate un érythème maculeux douloureux des plis et un signe de Nikolsky avec un plancher sec. Il n’y a pas d’atteinte muqueuse. La biologie objective une insuffisance rénale aiguë organique, une cytolyse hépatique et une pancytopénie d’allure toxique au myélogramme. En raison d’une extension rapide de l’atteinte cutanée et d’une dégradation du bilan rénal et hépatique, une corticothérapie systémique est débutée. Devant l’absence d’amélioration à j8 du début de l’éruption, trois séances d’échanges plasmatiques sont réalisées. L’atteinte cutanée se stabilise rapidement avec une quasi-cicatrisation dès le j15. Après une amélioration transitoire des paramètres biologiques, le patient décède d’une ischémie mésentérique compliquant une occlusion mécanique par sténose d’une ancienne anastomose iléale.

L’activité de l’enfortumab-védotine résulte de la fixation à la nectine-4, protéine d’adhésion située à la surface des cellules urothéliales, puis de l’internalisation du complexe avec libération de la MMAE entraînant la mort cellulaire. La MMAE libérée peut diffuser dans les cellules voisines. La nectine-4 est exprimée par les kératinocytes supra-basaux et les glandes sudorales. La toxicité de l’enfortumab-védotine est probablement secondaire à une action directe du conjugué et non à un mécanisme immunoallergique. Elle se rapproche des érythèmes toxiques secondaires aux chimiothérapies. L’atteinte débute dans les plis par un érythème maculeux et douloureux qui évolue vers des décollements. La surface cutanée atteinte est limitée, mais la mortalité liée à une défaillance d’organe mal expliquée est particulièrement importante. La demi-vie du conjugué étant de 3,6jours, nous avons émis l’hypothèse que son élimination par des échanges plasmatiques pourrait limiter l’exposition cellulaire au MMAE. L’amélioration clinique contemporaine de ces échanges réalisés tardivement pourrait cependant ne traduire que la régression spontanée de la toxidermie.

Nous décrivons un cas d’érythème toxique à l’enfortumab-védotine traité par échanges plasmatiques. La prise en charge de cette toxidermie grave de mécanisme original n’est pas codifiée. Nous émettons l’hypothèse que des échanges plasmatiques réalisés précocement pourraient limiter sa gravité.