L’hypercalcémie concerne 10 à 20 % des patients atteints de sarcoïdose. Elle est liée à une hyperabsorption intestinale de calcium, conséquence de la sécrétion de 1,25 (OH) Vit D par le granulome sarcoïdosique [1Mageau A., et al. Medecine (Baltimore) 2016 ;  95 (10) : e3089

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Si l’hypercalcémie est associée à une ostéolyse, la question du diagnostic différentiel avec des métastases osseuses de cancer solide ou une pathologie myélomateuse doit se poser [2Patel V., et al. BMJ Case Rep 2021 ;  14 (3) : e240828

Cliquez ici pour aller à la section Références]. Nous rapportons ici le cas d’une patiente qui présente une hypercalcémie sévère avec ostéolyse évoluant dans le cadre d’une sarcoïdose et réfractaire à différentes lignes de traitement.

Une patiente de 51 ans suivie pour sarcoïdose est hospitalisée en septembre 2022 pour une hypercalcémie à 3,24mmol/L compliquée d’insuffisance rénale aiguë. Ses principaux antécédents sont une hypertension artérielle, une hypothyroïdie substituée et un diabète de type 2. Le diagnostic de sarcoïdose avait été posé en 2019 sur des adénopathies médiastinales bilatérales sans atteinte parenchymateuse, une biopsie ganglionnaire révélant un granulome épithélioïde et gigantocellulaire sans nécrose caséeuse et une panuvéite granulomateuse. En raison d’un virage maniaque sous corticoïdes, le méthotrexate avait été initié seul et avait permis la rémission de l’uvéite. Hormis l’hypercalcémie, le bilan biologique relève : leucocytes 7,87G/L, Hb 9,3g/dL, plaquettes 239G/L, natrémie 132mmol/L, kaliémie 4,2mmol/L et créatininémie 342μmol/L, PTH 6pg/mL, PTH-rp<8,5pg/mL, rapport chaines légères kappa/lambda normal et CRP à 12mg/L. Sur le plan hépatique, on ne trouvait pas de cytolyse et on notait des gamma-GT à 118UI/L (N 9–36UI/L) et des PAL à 88UI/L (N 40–158UI/L). L’échographie rénale montre des reins de taille normale sans dilatation pyélocalicielle. Le TEP-TDM identifie de multiples foyers ganglionnaires sus et sous diaphragmatiques associés à une splénomégalie à 22cm avec franc hypermétabolisme (SUV max 14,35), une hyperfixation pulmonaire, hépatique (SUV max 8,48) et osseuse au niveau rachidien, étagées sur le gril costal de façon bilatérale, ainsi que sur le sternum et le bassin de façon bilatérale en plus des deux massifs trochantériens. Le TDM osseux indique une lésion ostéolytique de l’os iliaque droit. La biopsie rénale note une souffrance tubulaire modérée avec quelques amas d’oxalate de calcium intra-tubulaires, sans inflammation significative et sans argument pour une localisation de sarcoïdose. La biopsie osseuse de la lésion ostéolytique de l’os iliaque droit objective une moelle hématopoïétique sensiblement normale, sans infiltration lymphomateuse ou myélomateuse identifiable. Après une perfusion de pamidronate 60mg, un traitement par adalimumab est débuté à 40mg toutes les 2 semaines associé à de l’hydroxychloroquine en octobre 2022 puis toutes les semaines à partir de décembre 2022 en raison de la récurrence de l’hypercalcémie supérieure à 3mmol/L. La patiente est à nouveau hospitalisée en janvier 2023 pour une perfusion de pamidronate. Le bilan biologique montre une créatininémie à 116μmol/L et une calcémie à 3,34mmol/L, un lysozyme sanguin à 50mg/L (N 3,0–12,0) et un ECA à 132,8UI/L (N 20,0–70,0). La patiente accepte in fine de la prednisone à 20mg/j associée à un traitement par infliximab 5mg/kg, azathioprine 100mg/j et hydroxychloroquine. Les manifestations neuropsychologiques liées à l’emploi des corticoïdes sont mineures. La calcémie va se normaliser et permettra l’arrêt de la corticothérapie à 6 mois.

La présentation ostéolytique de la sarcoïdose est exceptionnelle et source d’errance diagnostique. Les hypercalcémies sévères sont également rares [1Mageau A., et al. Medecine (Baltimore) 2016 ;  95 (10) : e3089

Cliquez ici pour aller à la section Références], et ne concerneraient que 5 % des hypercalcémies survenant au cours de la sarcoïdose, avec rarement une nécessité de prise en charge en urgence. La plupart des atteintes osseuses de la sarcoïdose recensées concernent les os des mains et des pieds avec plus rarement des atteintes du crâne, des genoux et des côtes. Elles sont souvent associées au lupus pernio et aux lésions granulomateuses cutanées [2Patel V., et al. BMJ Case Rep 2021 ;  14 (3) : e240828

Cliquez ici pour aller à la section Références]. L’efficacité de la corticothérapie s’explique par son mécanisme d’action sur les cytokines de pro-inflammatoires (IL-2, INF-gamma et TNF-alpha) dont la régulation permet la limitation du recrutement des macrophages, à l’origine d’une surexpression de la 1-alpha-hydroxylase qui induit la formation de forme active de vitamine D.

Notre observation est inhabituelle par sa présentation ostéolytique associée à une hypercalcémie réfractaire à des traitements de seconde voire troisième ligne. Nous rappelons que les corticoïdes restent le traitement de référence au cours de la sarcoïdose.