Mettre à jour les recommandations pour la pratique clinique du CNGOF de 2010 pour la prise en charge de première intention du couple infertile.

Cinq grandes thématiques (bilan de première intention de la femme infertile, bilan de première intention de l’homme infertile, prévention des expositions aux facteurs environnementaux, prise en charge initiale par inducteurs de l’ovulation, chirurgie de la reproduction de première intention) ont été identifiées permettant la formulation de 28 questions selon le format Patients, Intervention, Comparison, Outcome (PICO). Chaque question a été traitée par un groupe de travail ayant réalisé une analyse systématique de la littérature depuis 2010 et ayant suivi la méthodologie Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE®) pour évaluer la qualité des données scientifiques sur lesquelles ont été émises les recommandations. Ces recommandations ont ensuite été validées au cours d’une relecture nationale par 40 experts nationaux.

Le bilan d’infertilité est recommandé d’être prescrit en fonction de l’âge de la femme : au bout d’un an d’infertilité avant 35 ans et au bout de 6 mois après 35 ans. Le bilan d’infertilité initial d’un couple comporte chez la femme, une seule échographie 3D avec compte des follicules antraux, une évaluation de la perméabilité tubaire par hystérographie ou HyFOSy, un dosage hormonal de l’AMH avant assistance médicale à la procréation et un prélèvement vaginal pour recherche d’une vaginose. Si l’échographie 3D est normale, l’hystérosonographie et l’hystéroscopie diagnostique ne sont pas recommandées en première intention. La sérologie Chlamydiae trachomatis n’a pas les performances nécessaires pour prédire la perméabilité des trompes. Le test post-coïtal n’est plus recommandé. Chez l’homme, spermogramme, spermocytogramme et spermoculture sont recommandés en première intention. Si le spermogramme est normal, il n’est pas recommandé de contrôler le spermogramme. En cas d’anomalies du spermogramme, un examen avec un andrologue, une échographie des testicules et un bilan hormonal sont recommandés. Les données de la littérature n’ont pas permis de recommander un seuil d’IMC chez la femme qui contre-indiquerait une prise en charge médicale de l’infertilité. Une alimentation équilibrée de type méditerranéen, une activité physique, l’arrêt du tabac et du cannabis sont recommandés chez le couple infertile. Concernant la consommation d’alcool, il est recommandé, pour la fertilité, de limiter la consommation à moins de 5 verres par semaine. Si le bilan d’infertilité ne retrouve pas d’anomalie, l’induction de l’ovulation n’est pas recommandée chez les femmes normo-ovulantes. Si une insémination intra-utérine est indiquée devant un bilan d’infertilité sans anomalie, il est recommandé de stimuler par gonadotrophines et de monitorer l’ovulation pour éviter les grossesses multiples. Si le bilan d’infertilité ne retrouve pas d’anomalie, une cœlioscopie est probablement recommandée avant 30 ans pour augmenter les taux de grossesse. En cas d’hydrosalpinx, la prise en charge chirurgicale est recommandée avant AMP, avec soit une salpingotomie soit une salpingectomie en fonction du score tubaire. Il est recommandé d’opérer les polypes>10mm, les myomes 0, 1, 2 et les synéchies avant AMP. Les données de la littérature ne permettent pas de recommander systématiquement en première intention un traitement chirurgical des cloisons utérines et des isthmocèles asymptomatiques.

À partir d’un accord fort entre experts, nous avons pu formuler des mises à jour des recommandations dans 28 thématiques sur la prise en charge initiale des couples infertiles.

To update the 2010 CNGOF clinical practice guidelines for the first-line management of infertile couples.

Five major themes (first-line assessment of the infertile woman, first-line assessment of the infertile man, prevention of exposure to environmental factors, initial management using ovulation induction regimens, first-line reproductive surgery) were identified, enabling 28 questions to be formulated using the Patients, Intervention, Comparison, Outcome (PICO) format. Each question was addressed by a working group that had carried out a systematic review of the literature since 2010, and followed the Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE®) methodology to assess the quality of the scientific data on which the recommendations were based. These recommendations were then validated during a national review by 40 national experts.

The fertility work-up is recommended to be prescribed according to the woman's age: after one year of infertility before the age of 35 and after 6months after the age of 35. A couple's initial infertility work-up includes a single 3D ultrasound scan with antral follicle count, assessment of tubal permeability by hysterography or HyFOSy, anti-Mullerian hormone assay prior to assisted reproduction, and vaginal swabbing for vaginosis. If the 3D ultrasound is normal, hysterosonography and diagnostic hysteroscopy are not recommended as first-line procedures. Chlamydia trachomatis serology does not have the necessary performance to predict tubal patency. Post-coital testing is no longer recommended. In men, spermogram, spermocytogram and spermoculture are recommended as first-line tests. If the spermogram is normal, it is not recommended to check the spermogram. If the spermogram is abnormal, an examination by an andrologist, an ultrasound scan of the testicles and hormonal test are recommended. Based on the data in the literature, we are unable to recommend a BMI threshold for women that would contraindicate medical management of infertility. A well-balanced Mediterranean-style diet, physical activity and the cessation of smoking and cannabis are recommended for infertile couples. For fertility concern, it is recommended to limit alcohol consumption to less than 5 glasses a week. If the infertility work-up reveals no abnormalities, ovulation induction is not recommended for normo-ovulatory women. If intrauterine insemination is indicated based on an abnormal infertility work-up, gonadotropin stimulation and ovulation monitoring are recommended to avoid multiple pregnancies. If the infertility work-up reveals no abnormality, laparoscopy is probably recommended before the age of 30 to increase natural pregnancy rates. In the case of hydrosalpinx, surgical management is recommended prior to ART, with either salpingotomy or salpingectomy depending on the tubal score. It is recommended to operate on polyps>10mm, myomas 0, 1, 2 and synechiae prior to ART. The data in the literature do not allow us to systematically recommend asymptomatic uterine septa and isthmoceles as first-line surgery.

Based on strong agreement between experts, we have been able to formulate updated recommendations in 28 areas concerning the initial management of infertile couples.