Le déficit en sphingomyélinase acide (ASMD) type B est la forme viscérale chronique d’une maladie de surcharge lysosomale, de transmission autosomique récessive, caractérisée par l’accumulation de sphingomyéline dans les macrophages, résultant en une symptomatologie peu spécifique et polymorphe. L’objectif de notre étude était de mettre l’accent sur l’errance et la difficulté diagnostique chez une population de patients adultes.

Étude rétrospective menée sur 20ans (2004–2024) incluant les patients adultes atteints d’ASMD. Le diagnostic était fait par le dosage de l’activité de la sphingomyélinase acide (n=4) et/ou l’identification de la mutation ΔR608 du gène SMD1 à l’état homozygote (n=3).

Cinq patients étaient inclus (3 femmes, 2 hommes). Tous les patients étaient diagnostiqués à l’âge adulte avec un âge moyen au diagnostic de 46ans. Le délai diagnostique variait de 6 mois à 12ans. Une consanguinité de premier degré était notée dans 3 cas. Trois patientes étaient confiées en médecine interne respectivement pour suspicion d’une sarcoïdose pulmonaire et hépatosplénique, une splénomégalie de découverte fortuite et une thrombopénie. Deux autres patients étaient adressés pour enzymothérapie substitutive dont l’un était au stade d’insuffisance respiratoire chronique. Une patiente avait des antécédents familiaux ASMD, en revanche l’information n’était pas spontanément rapportée par la patiente. Le bilan lésionnel objectivait : une hépatosplénomégalie (n=5), une pneumopathie interstitielle diffuse (n=5), des calcifications surrénaliennes et hépatiques (n=2), une ostéoporose (n=3), une insuffisance hépatocellulaire (n=1) et une hypercholestérolémie (n=5). Aucun patient n’avait de tache cerise-maculaire. Une patiente était décédée à 8 mois du diagnostic dans un tableau d’insuffisance respiratoire aiguë. Une patiente a mené une grossesse à terme et accouché sans incidents. À l’ère de l’enzymothérapie substitutive, deux patients étaient inscrits dans le cadre d’un programme compassionnel mais jugés non éligibles. Au total, 3 patients étaient paucisymptomatiques.

« On ne trouve que ce qu’on cherche et on ne cherche que ce qu’on connaît », notre cohorte est la parfaite illustration de cette citation. La première patiente nous avait été confiés pour suspicion d’une sarcoïdose et ce malgré l’existence d’une alvéolite macrophagique et de calcifications viscérales. L’hypothèse d’une histiocytose langerhansienne avait aussi été évoquée devant la notion de fracture pathologique associée. Le myélogramme avait permis de redresser le diagnostic en montrant des histiocytes bleus de mer d’où l’indication du dosage enzymatique. Pour la deuxième patiente, d’abord étiquetée hépatopathie chronique, le diagnostic était retenu 12ans plus tard. Un simple interrogatoire orienté avait suffi à poser le diagnostic. En effet, elle avait 3 neveux atteints d’ASMD. Pour la troisième patiente, un médecin averti fit rapidement le diagnostic devant l’association splénomégalie et une hypercholestérolémie. Les deux autres cas illustrent la collaboration interdisciplinaire et le nouveau défi pour les internistes qu’est le recours à l’enzymothérapie substitutive. Elle n’est pas encore couverte par les caisses de sécurité sociale dans certains pays, comme c’est le cas pour nos patients.

Dans certaines populations à fort taux de consanguinité, telles que l’Afrique du Nord, le diagnostic de SMAD est probablement sous-estimé. Les drapeaux rouges pour le diagnostic que nous proposons sont : l’hépatomégalie, la splénomégalie, la pneumopathie interstitielle, l’hypercholestérolémie et les calcifications viscérales.