L’erreur d’administration de chlorure potassium KCL injectable est un événement défini comme un « Never event » par l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM). La sécurisation du circuit de ce médicament doit être une priorité de chaque établissement pour garantir la sécurité de la prise en charge des patients.

L’objectif de cette étude est d’évaluer au sein de notre établissement l’usage du KCL injectable, aux étapes de prescription et d’administration afin de mettre en évidence les potentiels risques et apporter si nécessaire des mesures correctrices appropriées.

Une étude descriptive transversale a été menée sur une semaine. Toutes les prescriptions en cours ont été analysées. Tous les services ont été inclus. Les perfusions de potassium hautement concentrées administrées par pousse seringue dans les services de réanimation ont été exclues. Les critères d’évaluation ont été élaborés à partir des référentiels de l’ANSM et de la Société française de pharmacie clinique. Les données ont été obtenues via le logiciel de prescription de la pharmacie et le dossier patient informatisé. Les critères évalués étaient les suivants :

Pour la prescription :

– pertinence de l’indication (hypokaliémie sévère [<3mmol/L], voie orale compliquée ou impossible, justification médicale) ;

– concentration (≤4g/L) ;

– débit d’administration (≤1g/h).

Pour l’administration :

– concentration (≤4g/L) ;

– débit d’administration (≤1g/h) ;

– dispositif d’administration utilisé ;

– étiquetage de la perfusion (mention du nom patient et du produit injecté).

Au total, 31 patients traités par KCL injectable ont été inclus.

Concernant les prescriptions : 87 % présentaient une indication pertinente, 94 % avaient une concentration conforme et 100 % avaient un débit d’administration correct. Au total, 81 % des prescriptions étaient entièrement conformes.

Concernant les administrations : 90 % avaient une concentration conforme, 100 % avaient un débit d’administration correct, 61 % étaient administrées de manière sécurisée par pompe volumétrique et 38 % étaient correctement étiquetées. Au total, seules 14 % des administrations étaient entièrement conformes.

Le paramétrage d’un protocole au sein du logiciel explique le fort taux de conformité des modalités de prescription. Toutefois, quelques prescriptions auraient pu être substituées par voie orale. Un rappel des indications recommandées dans le protocole pourra favoriser davantage le bon usage du KCL injectable.

Concernant l’administration, le faible taux de perfusions sécurisées par pompe s’explique par le manque de dispositifs disponibles au sein des services. Cette observation a notamment permis d’appuyer l’achat de nouvelles pompes volumétriques. La principale non-conformité concerne l’étiquetage malgré l’existence d’une procédure détaillée. Un rappel et une sensibilisation des équipes aux bonnes pratiques s’avère encore nécessaire.